最近，臺灣地區心臟協會發布了關於2型糖尿病（T2DM）的新的治療方案（見下圖）。儘管這只是一家省級協會發布的，但是它對最近幾年獲得的最新臨床研究的資料進行了綜合整理，提出了T2DM病人的新的用藥途徑（參見下面的圖表）。從以下處理流程中可以看出，在T2DM合併心血管疾病、腎臟疾病或多種心血管風險因子的情況下，本指南首次建議使用GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑。該療法是以大量隨機臨床試驗的大量證據為基礎，是一個循證指導。

對於“神藥”二甲雙胍的臨床定位，此一致意見只把它當作一種降血糖藥物。

這個途徑是有根據的，有明確的思想，有明確的方向。T2DM合併心血管疾病， CKD，或多種心血管疾病的危險因子，其心血管事件的危險性較高，因此，治療的一個重要目標就是要減少心血管疾病的危險性，而改善大血管和主動控制血糖並不衝突。既然已經有了降糖和保護心臟和腎臟的降糖藥品，為什麼非要將僅能降低血糖的藥品放在第一位？

要回答這一問題，就需要解決一個無法迴避的問題：圍繞著血糖達標或提高臨床結果，以異常檢測指標或病人為中心。

儘管這兩個專家都不認同“降糖降糖達標達標”的觀點，但從這一指導方針中可以明顯看出，內分泌學者更關注血糖達標，而心血管疾病學者更關注降低心血管事件風險。作為一名心臟外科醫師，我一直相信超過70%的T2DM病人會因為 ASCVD而致殘，因此，在選擇降糖藥時，應考慮減少心血管事件的危險。防止大血管併發症和微血管併發症的發生是不衝突的。不管是什麼型別的藥物，都可以有效地控制患者的血糖，防止患者出現嚴重的糖尿病和區域性的血管併發症。但是，對於大血管併發症的防治，目前僅有恩格列淨，達格列淨，卡格列淨等SGLT-2抑制劑，GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽，度拉糖肽，司美格魯肽等，這些藥物都是有效的。相反，到目前為止，還沒有一種大規模的用於治療二甲雙胍的大規模 RCT來證明這種藥物具有抗大血管的效果。因此，美國 FDA對二甲雙胍的臨床指徵是“透過飲食和鍛鍊來提高T2DM病人的血糖控制。”也就是說，二甲雙胍是一種降血糖藥，並不能預防 ASCVD。沒有什麼爭論的問題。美國、歐洲及我國已經批准了SGLT-2和GLP-1受體激動劑，以減少T2DM的心血管事件發生的危險。如果我們把提高臨床預後作為治療目的，那麼對於那些具有較高心血管風險的T2DM患者，我們自然會優先推薦有足夠益處的藥物。應當指出，強調提高患者的臨床預後並不會將患者的血糖控制在一定程度上，但過分強調患者的血糖達標，很有可能會忽略其目的，即提高患者的預後。

血糖控制的本意和目標，在心外科和內分泌科的醫生們心中，都留下了一道深深的溝壑。如何彌合，何時彌合？我們現在有足夠的證據，只差一點時間了。