澎湃新聞記者 呂新文 實習生 傅夕恆

今年3月1日下午，江西省氣象局租用的北大荒通用航空公司B－10GD型號飛機，在江西吉安縣上空執行人工增雨任務時突然墜落。飛機撞擊房屋後解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內，事故造成機上5人死亡，其中2名為飛行機組成員，3名為氣象作業人員，另外造成1名當地居民體表10%以下燒傷，認定為輕傷。

中國民用航空局主辦的“中國民用航空安全資訊系統”近日公佈了此次事故的調查報告。調查組認為，事發飛機在實施人工增雨作業過程中，長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，進而飛機失速並進入螺旋，最終墜地起火。

此外，調查組認為，這起事故構成了一起機組原因的通用航空較大事故，事故中存在事發飛機經過改裝後相關資料資料不全、機組螺旋改出操作動作不規範等問題。

機組未對結冰風險進行有效控制

中國氣象局官網資訊顯示，機號B-10GD的空中國王350ER型增雨飛機在國外進行改裝後，委託北大荒通航公司運營管理，在江西地區多次進行了增雨作業。2021年3月1日，該飛機從贛州黃金機場起飛，前往江西省內的吉安等地進行人工增雨作業。

當天下午3點左右，吉安縣浬田鎮上湖村多名村民聽見B-10GD飛機發動機發出了異常的聲音，很快“飛機冒著黑煙、傾斜著迅速向地面墜落”。現場影片顯示，飛機墜毀後將3棟民房砸中，燃起熊熊大火。此次事故造成機上5人死亡，另有1名當地居民燒傷。

針對此事，民航華東地區管理局成立事故調查組予以調查。近日，中國民用航空局主辦的“中國民用航空安全資訊系統”網公佈了此次事故的調查報告。調查組認定，事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，進而飛機失速並進入螺旋，最終墜地起火，這起事件構成了一起機組原因的通用航空較大事故。

調查發現，2021年3月1日，B-10GD號機在江西省吉安市執行人工增雨作業任務，當天14時40分，事發飛機從贛州黃金機場起飛，前往作業區域執行人工增雨任務；15時18分35秒，管制員提醒機組“注意安全高度，注意保持3000米”以上，但機組未回覆。

15時19分，管制員再次呼叫飛機，仍未收到機組回覆，管制員於是通報井岡山機場事發飛機失聯情況和位置，要求井岡山機場停止起降，提醒事發飛機可能在井岡山機場降落。管制員隨後切換不同頻率呼叫飛機，但均未收到回覆。

15時21分開始，南昌區域管制機構開始和北大荒通航及相關單位溝通， 並向江西地方應急管理部門進行了通報。15時55分飛機失聯37分鐘後，井岡山市政府通報稱發現了B-10GD飛機墜毀，墜毀地點吉安市吉安縣浬田鎮。

江西省氣象部門提供的資料分析確定，3月1日下午3點前後，飛機失事區域雲系為大範圍層狀雲，存在發生輕度結冰和輕度顛簸的氣象條件。對於飛機是否因結冰造成事故，調查組分析了飛行資料、艙音記錄等後發現，飛機飛行中機組全程未透過改變螺旋槳轉速來為螺旋槳除冰，共進行10次翼面或者舵面除冰操作，15時14分16秒機組最後一次進行除冰操作，2分33秒之後飛機失速，“飛機因結冰造成的效能下降與機組在最後階段未使用防除冰系統有關。”

調查組分析認為，涉事飛機在嚴重結冰條件下大功率爬升過程中，出現了空速下降、高度損失等現象的時候，機長未能意識到飛機處於臨界失速狀態，沒有第一時間選擇改變飛機姿態、下高度、增加功率等改變飛機效能的動作，“機長在失速前，一直未意識到飛機當時積冰的嚴重程度及可能帶來的危害”，而此時飛機已經遭遇了最高等級的飛行威脅——失速。

調查組要求涉事北大荒通航完善安全管理制度

前述北大荒通航公司成立於1985年，於2021年2月3日完成經營許可證換髮。公司經營範圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經營活動為其他類中的人工影響天氣作業專案，符合資質要求。

調查組綜合分析認為，失事飛機在墜毀前的失速螺旋處置期間，副駕駛忙於通訊，機長也沒有制止。機組在特情處置過程中，“幾乎沒有任何的溝通”，不能打破個體可能存在的注意力單通道。機組既未宣佈緊急狀態呼號“mayday”，也未向管制員報告具體所處惡劣狀況，未能保障特情處置時的免受干擾和可能的外部幫助，飛機進入螺旋後，機組未按照事發飛機飛行手冊推薦的螺旋改出操作動作進行改出。

此外，調查發現，北大荒通航公司沒有制定事發機型有關人工增雨作業的作業規程或風險管控措施，導致該機型人工增雨作業過程中，機組沒有有效的風險管控措施可以遵循。北大荒通航公司對於風險管控的缺失，構成了安全隱患，該公司也未能及時識別和消除該隱患。

北大荒通航自2018年接收飛機後至事發當日，也缺少事發航空器的基本空重和平衡表等必要資料，特別是缺少加裝裝置後的飛機重量和重心等的準確資料，飛行員依照非準確資料進行載重平衡及效能計算，存在執行風險。

調查組要求北大荒通航進一步完善公司安全管理制度，加強安全管理人員力量，全方位提升公司安全管理、風險識別和隱患排查能力水平；建議公司進一步開展包括人工增雨作業在內的特種作業的風險識別、風險評估，制定有關人工增雨作業的標準操作程式，及時和消除此作業相關的安全隱患；建議公司加強複雜狀態預防及改出訓練，尤其在避免深度失速和進入螺旋方面，開展相應的特情訓練。

除了涉事航空公司，華東空管局江西分局也被要求對南昌區域管制人員進行空中航空器特情相關知識的培訓，提高管制員特情處置的管制服務水平。