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哪種治療方案好？還需臨床治療實踐說話

過敏性紫癜（

HSP

）是兒童常

見的血管炎性疾病，可累及面板、消化道、關節和腎臟，有

腎臟損害者稱為過敏性紫癜性腎炎（

HSPN

）

［1］

。

HSPN好發於5歲以上患兒，患兒平均年齡主要為5~11歲，3歲以下少見[2]

。

患兒在綜合性醫院多就診於

小兒內科。

HSPN腎臟的損害程度與患兒預後相關，是導致HSPN患兒腎功能受損甚至死亡的主要原因

［3］

。

我國指南

［4］

建議病症較輕者（病理等級Ⅰ、Ⅱa）僅需對HSP進行治療，如休息、避免接觸過敏原、小劑量糖皮質激素（GC，1~2mg/kg·d），或加用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）改善患兒蛋白尿症狀；

病症較重者（病理級別Ⅱb及以

上），GC使用時間較長（>半年），有腎病水平蛋白尿或病理級別更高者須用大劑量GC衝擊+免疫抑制劑（如環磷醯胺、黴酚酸酯、他克莫司、環孢素等）治療。

1.GC干預療法

GC是治療兒童HSPN的基礎用藥。改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）指南

［5］

建議對於持續蛋白尿>1g/（d·1。73 m

2

）或新月體性腎炎（急進性腎小球腎炎）患兒需加用GC；

國內指南建議對於臨床表現為腎病水平蛋白尿、急性腎炎綜合徵或腎病綜合徵、急進性腎炎，或病理為Ⅱb以上者，建議加用GC治療。

近年多項臨床報道研究也均證實GC（包括潑尼鬆口服及甲潑尼龍琥珀酸鈉衝擊治療）在HSPN治療中的確切療效

［6］

。

臨床治療顯示[7]

，患者經潑尼松治療後尿蛋白和尿紅細胞較治療前明顯降低（P<0。05），血清IgA水平明顯降低（P<0。05），可能是由於GC可以預防甚至阻礙尿蛋白和尿紅細胞對其腎臟的損傷，腎臟損害降低，又反過來促進HSPN的臨床症狀減輕。

用藥方法：

潑尼松初始階段給予1。5～2。0mg/（kg·d），治療1～2個月後，根據患兒尿常規、24h尿蛋白定量的檢測結果以及病症改善情況，改為隔日晨起頓服，每2～4周可酌情減少2。5～5mg，治療時間持續3個月左右。

2.GC+丙種球蛋白

丙種球蛋白

能夠補充機體內缺少的免疫球蛋白，可以改變抗體和抗原比例，使免疫複合物體積改變，降低人體IgE水平，使Ｉ型變態反應引起的組織損傷以及血管內皮修復。

丙種球蛋白還可透過免疫反饋調節機體免疫功能，減少腎臟等器官的免疫損傷；將免疫球蛋白內含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態很快達到暫時免疫保護狀態。

臨床治療顯示

［8］

，

丙種球蛋白聯合GC

治療小兒HSPN，可降低患者尿蛋白和尿紅細胞水平，適合臨床應用。另有多篇研究表明

［9-11］

，HSPN患兒聯用

地塞米松與丙種球蛋白

治療取得的效果滿意，患兒凝血功能、免疫功能及腎功能均得到改善。

用藥方法：患者在抗血小板、抗過敏等常規療治療的同時，給予甲基強的松龍1～2mg/kg靜脈滴注，qd，當血小板計數恢復正常後，改晨起頓服潑尼松片1。5mg/（kg·ｄ）（最大劑量不超過50mg/d）。

在此基礎上加用丙種球蛋白靜脈注射，400mg/kg，qd，連續使用3ｄ。４周為一個療程，連續治療２個療程。

3.GC+他克莫司

小劑量醋酸潑尼松能增加患者耐受性，同時他克莫司可以提高GC受體的親和力，加快細胞內受體的應答，從而增強GC的免疫抑制作用，療效確切，且藥物不良反應較少。

臨床治療顯示[12]

，他克莫司聯合小劑量醋酸潑尼松治療HSPN不僅臨床療效明顯優於環磷醯胺聯合足量GC治療，還能降低不良反應發生率。

用藥方法：

HSPN患兒先給予基礎治療（雙嘧達莫片維生素C等）。在此基礎上給予小劑量醋酸潑尼松片0。5mg/（kg·d），晨起頓服，依據患者病情變化每服用1~2周減量5mg，直到每天服用10mg，維持此劑量服用至治療結束；他克莫司膠囊0。05mg/（kg·d），分2次於餐前1h服用，中間間隔12h，每月監測血藥濃度，使其維持在4~8ng/ml，持續治療3個月。

4. GC+嗎替麥考酚酯

嗎替麥考酚酯

能選擇性抑制T、B淋巴細胞的浸潤和增殖，並透過抑制細胞表面黏附分子的合成而發揮抗感染作用，從而達到治療腎臟血管炎性病變的目的。目前，國內外少部分病例報道提示

嗎替麥考酚酯

聯合GC治療可有效緩解HSP腎損害

［13-15］

。

也有臨床治療顯示

［16］

，

嗎替麥考酚酯聯合潑尼松

能明顯改善HSPN患兒治療效果及腎功能、免疫功能，且治療安全性較好。但多數觀點認為，與環孢素A類似，嗎替麥考酚酯治療HSPN仍有待進一步臨床隨機對照試驗（RCT）加以評估療效。

用藥方法：

HSPN患兒給予嗎替麥考酚酯15～20mg/（kg·d）餐前1h口服，每次最大劑量≤1g，分兩次服用，服用3個月後減量至0。25～0。50mg/（kg·d）維持，總療程6個月；同時聯合應用潑尼松1mg/（kg·d）口服，連服8周待患兒尿蛋白轉陰漸減量至停藥。治療6個月。

5.常規治療（含GC）+低分子肝素鈣

小劑量低分子肝素鈣治療小兒HSPN的機制可能為：

（1）抑制肥大細胞釋放炎症因子，使炎症細胞浸潤減少；

（2）透過啟用抗凝血酶Ⅲ的活性，使血液高凝狀態得到糾正，從而降低血黏度，使腎動脈供血得到改善；

（3）免疫活性明顯，能對抗遲發性變態反應，影響免疫複合物腎炎的發生，抑制其與腎小球基底膜結合，防止免疫複合物啟用補體導致腎損害，並抑制腎小球損害持續進展；

（4）在毛細血管基底膜陰離子屏障重建中起到促進作用，有助於減少蛋白尿。能阻止腎小球系膜細胞和基質增生，進而抑制小兒HSPN慢性進展。

臨床治療顯示[17]，常規治療（含GC）+低分子肝素鈣治療小兒

HSPN能顯著提高有效率（P＜0。05）並提高實驗室指標的改善情況（P＜0。05）。

用藥方法：

HSPN患兒給予抗過敏藥氯雷他定、抗組胺藥西咪替丁、維生素C及維生素E等治療，若患兒伴有消化道出血或明顯腹痛症狀，則行GC治療。

在上述治療基礎上採用低分子肝素鈣注射液皮下注射治療，用藥劑量為10U/kg/次，每日2次，持續治療7天。

6.GC+環磷醯胺

環磷醯胺是臨床上常用的細胞毒藥物，國內關於環磷醯胺的Meta分析顯示，GC聯合環磷醯胺衝擊治療HSPN療效確定

［18］

。但近年國外HSPN用環磷醯胺治療的報道越來越少，且小樣本研究提示環磷醯胺無明確療效。

還有人

［19］

對嚴重HSPN患兒預防和治療進行Mata分析發現，環磷醯胺相比對照組，對於腎病水平蛋白尿的HSPN患兒無療效優勢，但納入RCT研究少，且國外大多予環磷醯胺口服，因此環磷醯胺衝擊治療療效仍需臨床循證證據。

7.GC+咪唑立賓或來氟米特

除以上免疫抑制劑外，近年國內外尤其以亞洲地區為主尚有多例關於GC聯合咪唑立賓

［20，21］

或來氟米特

［22］

有效治療重症HSPN的臨床報道，但均為小樣本臨床報道，仍有待臨床研究證實。

歡迎同行們發表對上述7種治療方案的看法，也歡迎您分享應用過上述方案或其他方案的臨床治療經驗。

參考文獻：

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本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：藥聊齋。常怡勇

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