在癌症治療過程中，鎮痛具有重要作用。對於癌痛患者應當進行常規篩查、規範評估和有效地控制疼痛，強調全方位和全程管理，還應當做好患者及其家屬的宣教。

為進一步提高我國癌痛治療規範化水平，提高腫瘤患者診療效果和生存質量，保障醫療質量安全，中華人民共和國國家衛生健康委員會組織癌痛規範化診療專家組對《癌症疼痛診療規範（2011年版）》進行了修訂，形成了《癌症疼痛診療規範（2018年版）》。以下為新版診療規範中關於癌症疼痛的藥物治療部分內容。

基本原則

根據世界衛生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：

1.口服給藥

口服方便，也是最常用的給藥途徑；還可以根據患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經皮給藥等。

2.按階梯用藥

按階梯給藥指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同性質、作用強度的鎮痛藥物。

①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）。

②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，並可聯合應用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物（鎮靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑鬱類藥物等）。

③重度疼痛：首選強阿片類藥，並可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物（鎮靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑鬱類藥物等）。

在使用阿片類藥物治療的同時，適當地聯合應用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，並可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛時也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑鬱藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌症骨轉移引起的疼痛，應該聯合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動。

3.按時用藥

指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。按時給藥有助於維持穩定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用日益廣泛，建議以速釋阿片類藥物進行劑量滴定，以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法；出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對症處理。

4.個體化給藥

指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。由於患者個體差異明顯，在使用阿片類藥物時，並無標準的用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量的藥物，儘可能使疼痛得到緩解。同時，還應鑑別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥的可能。

5.注意具體細節

對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用時的相互作用，並且及時採取必要措施儘可能地減少藥物的不良反應，以提高患者的生活質量。

藥物選擇與使用方法

應當根據癌症患者疼痛的性質、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮痛藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應。

1.非甾體類抗炎藥物和對乙醯氨基酚

非甾體類抗炎藥物和對乙醯氨基酚是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用於緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用於緩解中、重度疼痛。

非甾體類抗炎藥常見有不良反應，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。這些不良反應的發生，與用藥劑量和持續時間使用相關。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，再增加用藥劑量並不能增強其止痛效果，可是藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥或對乙醯氨基酚，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為單用阿片類止痛藥；如為聯合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加非甾體類抗炎藥物和對乙醯氨基酚劑量。

2.阿片類藥物

阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對於慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指徵時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可以自控鎮痛給藥。

① 初始劑量滴定

阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對於初次使用阿片類藥物止痛的患者，建議按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，口服，Q4h或按需給藥；用藥後疼痛不緩解或緩解不滿意，應於1小時後根據疼痛程度給予滴定劑量（見表1），密切觀察疼痛程度、療效及藥物不良反應。第1天治療結束後，計算次日藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。次日治療時，將計算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20％。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分。如果出現不可控制的藥物不良反應，疼痛強度﹤4，應考慮將滴定劑量下調10-25％，並且重新評價病情。

對於未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時選擇短效阿片類止痛藥，個體化滴定用藥劑量；當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

對於已經使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據患者的療效和疼痛強度，參照表1的要求進行滴定。

對於疼痛病情相對穩定的患者，可以考慮使用阿片類藥物緩釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用於治療爆發性疼痛。阿片類藥物緩釋劑的劑量調整參考表1。

②維持用藥

在我國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應備用短效阿片類止痛藥，用於爆發性疼痛。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用於解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數≥3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算係數表（見表2）。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情變化，並且個體化滴定用藥劑量。

如需減少或停用阿片類藥物，應該採用逐漸減量法，一般情況下阿片劑量可按照10％-25％/天劑量減少，直到每天劑量相當於30mg口服嗎啡的藥量，再繼續服用兩天後即可停藥。

③不良反應防治

阿片類藥物的常見不良反應，包括便秘、噁心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿瀦留、譫妄、認知障礙以及呼吸抑制等。除了便秘之外，這些不良反應大多是暫時性的或可以耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃和患者宣教的重要組成部分。噁心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應，大多出現在未曾使用過阿片類藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防噁心、嘔吐，必要時可採用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑鬱藥物。便秘症狀，通常會持續發生於阿片類藥物止痛治療全過程，多數患者需要使用緩瀉劑來防治便秘，因此，在應用阿片類藥物止痛時宜常規合併應用緩瀉劑。如果出現過度鎮靜、精神異常等不良反應，應當注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣症、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時，需要減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。

輔助鎮痛用藥

輔助鎮痛藥物，顧名思義能夠輔助性增強阿片類藥物的止痛效果，或直接產生一定的鎮痛作用；包括抗驚厥類藥物、抗抑鬱類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和區域性麻醉藥等。輔助鎮痛藥常用於輔助治療神經病理性疼痛、骨痛和內臟痛。輔助用藥的種類選擇和劑量調整，也需要個體化對待。常用於神經病理性疼痛的輔助藥物：

①抗驚厥類藥物

：用於神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。

②三環類抗抑鬱藥

：用於中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠。

對於癌痛採用藥物治療期間，應當在病歷中及時、詳細記錄疼痛評分變化和藥物的不良反應，以確保患者的癌痛獲得有效、安全、持續控制或緩解。