臨床上，無論哪個科室，都會遇到一些病情較重、低蛋白血癥、水腫等情況的患者，這時候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，比如內分泌科糖尿病合併心衰，經過綜合控制，較大劑量利尿、對症治療後，仍有雙下肢浮腫或者肺水腫的情況，可能需要使用膠體、人血白蛋白。

在使用人血白蛋白、呋塞米的時候，可能兩者的使用順序並未引起大家的廣泛關注。原因可能有兩者使用的先後順序，可能對病情的預後情況不明確，也可能平時沒有去關注使用順序的問題。就兩者的使用情況，作一討論。

重視適應證

薈萃分析比較了白蛋白與 0。9% 氯化鈉注射液在危重患者液體復甦中的作用，結果表明兩者對患者死亡率的影響無顯著性差異，而人血白蛋白對膿毒敗血症患者進行液體復甦可顯著降低病死率，有利作用的認識趨於一致。

但這些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用適應證為前提的。人血白蛋白製劑均經過嚴格加工處理，因有獨特的藥理作用，臨床適應證極為廣泛，但其價格昂貴、使用方法複雜，使臨床很難準確把握適應證，存在一些濫用和誤用的現象。

如果把握適應證不當，非但造成醫療的資源的浪費，更可能增加使用者的不良反應。需要強調的是，我們需要嚴格把握人血白蛋白的使用適應證，按照說明書和人血白蛋白使用規範，嚴格把握人血白蛋白的使用指徵，避免濫用。

人血白蛋白藥理學機制

由於白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恆定的血容量；

同時在血迴圈中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留迴圈內水分的能力約相當於 100 mL 血漿或 200 mL 全血的功能，從而起到增加迴圈血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。

人血白蛋白用量問題

在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症時，可每日注射人血白蛋白 5～10 g。

人血白蛋白與呋塞米使用順序問題

1. 從半衰期來看

輸注的人血白蛋白在血漿記憶體留時間為 24 ~ 48 小時，呋塞米在正常人中半衰期較短、在肝腎功能不全的病人半衰期約 11 ~ 20 小時。

基於此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

2. 從循證學來看

關於人血白蛋白與呋塞米二者使用順序的循證醫學研究很少，有小樣本研究認為：

採用不同給藥順序的兩組患者尿量均明顯增加，且程度相似；先輸呋塞米後輸人血白蛋白組患者的尿蛋白排出量增加不明顯，而先輸人血白蛋白後輸呋塞米組病人的尿蛋白排出量明顯增加。在尿量相近的情況下，先輸人血白蛋白組，尿中蛋白排出量增加。

從而得出結論：

先輸呋塞米，有利於延長白蛋白在體內的存留時間，提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，使機體體液調節進入良性迴圈，同時減少蛋白質的濾出，以避免因尿中蛋白含量過高導致繼發性腎小管間質損傷。

這些研究的人群是腎病綜合徵和肝腎綜合徵腹水的病人，都有使用白蛋白的適應證，儘管樣本量不大，證據等級不高，但是研究做出了一些提示。

呋塞米先？人血白蛋白先？

基於以上兩點，在沒有更多的證據之前，筆者認為先使用呋塞米後使用白蛋白是合理的。

首發：內分泌時間

編輯：玥廷

題圖：站酷海洛