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基礎資訊

患者：

女，70歲。

就診日期：

2020年7月6日。

主訴：

發現血糖升高20餘年，腹痛4天

01 現病史

20年前患者因疲乏無力，查血糖升高（具體不詳），無明顯三多一少症狀，診斷為“2型糖尿病”，予以“阿卡波糖50mgtid”，血糖控制尚可。

近10年來間斷出現四肢指端麻木，雙下肢發涼，雙眼視力逐漸下降，長期在我院門診就診，予以優泌樂50早、中、晚分別10u-12u於餐前皮下注射，血糖波動較大，（空腹血糖3。0-10。0mmol/L，餐後血糖：7。0-15。0mmol/L）。

近1月多次出現低血糖，自行調整胰島素劑量。

4天前食用火鍋後出現腹痛，呈陣發性隱痛，大便不成形，1-2/日，故入我科進一步診治

02 既往史

10餘年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，長期服用複方丹參滴丸10丸tid。活動後出現胸悶、氣短，無雙下肢水腫。

高血壓病史7年，長期服用“厄貝沙坦片0。15gbid”  血壓控制尚可。

03 個人史、婚育史等

個人史：

生於成都，未到過疫區，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好。

婚育史

：25歲結婚，育有1子，配偶及兒子均體健。

家族史：

父親死於心肌梗死，母親及弟弟患有2型糖尿病。

04 體格檢查

心電圖結果示：

心電圖：竇性心律，部分導聯ST段改變

眼底檢查：

右眼底見點狀出血

四肢血管超聲：

雙側足背、脛後動脈多發鈣化點。

右側為1.17,左側為1.07

頸部血管超聲：

右側頸內動脈斑塊形成，管腔狹窄：30%-49%，左側頸總動脈侷限性內—中膜增厚。

心臟超聲：

左室舒張功能減低

腹部超聲：

未見異常

肌電圖：

1.右側、左側正中神經、尺神經運動傳導

速度均減慢；2.左側、右側正中神經、尺神經運動傳導；3.

速度均減慢。

05 臨床診斷

2型糖尿病

糖尿病性周圍神經病變

糖尿病性視網膜病變

急性胃腸炎

冠狀動脈粥樣硬化型心臟病

高血壓1級極高危

高脂血症

06 治療方案

患者入院後，予以綜合治療，具體如下：

糖尿病飲食、運動及教育

優泌樂50  12u於三餐前皮下注射，入院2天后改用甘精胰島素10u睡前皮下注射，維格列汀片50mgbid、卡格列淨片100mgqd

阿託伐他汀鈣片20mgqn，阿司匹林腸溶片100mgqn

左氧氟沙星注射液0。3g靜滴 1次/日

注射用環磷腺苷葡胺90mg靜滴 1次/日

甲鈷胺片0。5g 3次/日，依帕司他片 50mg 3次/日

血糖監測：

出院跟蹤隨訪

2020年8月1日隨訪：

患者按時服藥、注射胰島素，平素空腹血糖5。0-7。0mmol/L之間，餐後血糖7。0-9。0mmol/L之間，未出現低血糖，動態隨訪眼底鏡檢，繼續於我科隨訪。

問題：

患者病程20年，從胰島功能判斷：胰腺功能差，但改用治療方案後血糖控制穩定，未再出現低血糖，請各位專家幫助分析其原因。

專家點評：

1。 甘精胰島素聯合SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑可進一步改善患者的血糖，顯著降低體重、胰島素日劑量，並且具有減小腰圍、降壓、降尿酸、調脂的作用。

2。 甘精胰島素聯合SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑減少了胰島素相關的肥胖與低血糖事件。

08 護理衛教

AADE評估：

根據AADE評估結果制定了相應的衛教指令：

針對此次個案情況得出以下衛教重點：

衛教1：血糖監測

為什麼必須進行血糖監測？

獲得及維持特定血糖目標

辨識和治療高低血糖

飲食、體力活動及藥物劑量的調整依據

衛教2：低血糖處理

衛教前後的行為改變：

專家建議：

老年人記憶力較差，建議個案準備小的便利貼或者設定相應鬧鐘來提醒自己規律按時服藥。

建議老年人將運動平均分配在一天當中，以此來降低運動帶來疲勞感以及低血糖發生。將之前飯後一次性運動30-60分鐘分配到三餐餐後。

要著重強調低血糖的預防以及處理，建議飲食以及運動的合理搭配。

給老年個案設定一天監測4次血糖的目標太高導致無法完成，具體執行的目標建議與個案一起商討。

09 營養衛教

營養相關的理學檢查

牙齒：正常  （安裝假牙）          食慾：正常

胃腸道：近4天大便不成形（急性胃腸炎）   水腫：無

體重近期減少2Kg

食物/營養相關史

24小時膳食調查

早餐（08：00） 雞蛋1個（水煮）+ 純牛奶1包+菜包子1個

午餐（12：30）2/3碗米飯+蔬菜半斤+100克五花肉+烹調油40克

午點（15：00）椒鹽桃酥幾塊或者2把堅果

晚餐（18：30）小半碗米飯+半斤蔬菜+100克五花肉烹+調油45克

身高：149。5cm

體重：56。5kg

BMI ： 25。3kg/㎡

根據上述指標以及疾病情況：

建議攝取總熱量=現有體重*30=56.5*30=1695Kcal

實際與建議攝入量比較：

透過營養衛教讓個案認識到較大的血糖波動以及低血糖對人體危害和如何預防這些情況發生。

營養介入與治療

合理分配三餐糖分攝入量

適量脂肪

注意飲食清潔衛生

學會合理選擇加餐食物

營養監測與評值

專家點評

油脂評估比較困難，在平時做膳食調查時候需要注意以及多次評估結合實際模型等減小誤差。

該個案屬於老年女性應該注意預防肌少症發生，因為平時飲食肥肉居多，要注意蛋白質質與量問題。

該個案BMI為25。3，在熱量攝取問題上應該考慮平時飲食攝入量以及活動量等情況來考慮給多少能量係數來更好維持合適體重。