隨著二胎政策的開放，生活水平的提高，各種妊娠合併症的產婦也逐漸多發化，在妊娠期糖尿病婦女及肥胖婦女中，巨大兒的發生比率增加。

然而，就是這樣一種常見的臨床現象，卻鮮有對其準確預測的方法。

隨著新生兒出生質量的增加，母兒併發症的發生率及危險度也逐漸增加。2020 年 1 月美國婦產科醫師協會在「2016 年巨大兒指南」的基礎上做了部分更新，旨在為巨大兒的預防提出更好的建議。

定義：

描述胎兒過度生長的術語有兩個：「大於胎齡兒」（LGA） 和「巨大兒」（macrosomia）。

「大於胎齡兒」意指出生體重大於等於同孕周相應重量的第 90 百分位數。

「巨大兒」意指任何孕周胎兒體重達到或超過絕對出生體重 （通常為 4000 g 或 4500 g）。

當出生體重在 4000-4500 g 之間，母嬰風險高於一般產科人群；當出生體重大於 4500 g 時母嬰風險直線上升。

基於目前的證據，將巨大兒分為三類：

出生體重 4000-4499 g，異常分娩及新生兒併發症明顯增加；

出生體重 4500-4999 g，母兒併發症明顯增加；

出生體重達到或超過 5000 g，死產及新生兒死亡率增加。

發生率

美國國家衛生統計中心資料顯示，美國體重超過 4000 g 的新生兒約佔 7。8%，超過 4500 g 者佔 1%，而超過 5000 g 者僅佔 0。1%。在妊娠期糖尿病婦女及肥胖婦女中，巨大兒的發生比率增加。

高危因素

多種母體因素均易導致巨大兒的發生，包括：體質因素、既往糖尿病及妊娠期糖尿病、孕前肥胖、妊娠期體重增加過多、母體身高、空腹及餐後血糖異常、血脂異常、巨大兒分娩史（＞4000 g）、過期妊娠、種族民族因素。

診斷

對巨大兒準確的診斷，要等到新生兒出生後稱重才得以確定，出生之前的體重預測是不準確的。超聲可以直接測量胎兒的各個身體部位，但其預測胎兒體型的準確性較差，當胎兒體重超過 4000 g 時，超聲的準確性就會下降。

巨大兒相關風險

1. 母體發病率

剖宮產率增加、陰道裂傷、產後出血、絨毛膜羊膜炎發生率升高，肩難產時候陰道裂傷發生率更高。

2. 胎兒發病率與死亡率

巨大兒增加肩難產的危險。肩難產在所有陰道分娩中佔 0。2-3。0%，當出生體重超過 4500 g 時，風險增加到 9-14%。當母體合併糖尿病且出生體重達到或超過 4500 g 時，肩難產率則達到 20-50%。肩難產和巨大兒最相關的胎兒損傷為鎖骨骨折、臂叢神經損傷。巨大兒的鎖骨骨折風險增加約 10 倍。

除此之外，巨大兒與 5 分鐘 Apgar 評分降低、

低血糖、呼吸問題、紅細胞增多、胎糞吸入、入院率增加、NICU 住院時間延長、遠期肥胖等均相關。

1

指南推薦：A 級

透過超聲或臨床測量來預測出生體重是不精確的。對於可疑的巨大兒，超聲生物測定法測定胎兒體重的準確性並不優於腹部觸診法。

應鼓勵無禁忌症的婦女在妊娠期間進行有氧和力量訓練，以減少巨大兒的風險。

控制孕婦高血糖可降低巨大兒風險；因此，對於合併糖尿病的孕婦，建議進行孕婦血糖管理。

2

指南推薦：B 級

與臨床估計胎兒體重相似，超聲檢查可以最有效地作為排除巨大兒的工具，這可能有助於避免孕產婦和胎兒的發病率。

考慮到手術對健康的益處，尤其是對妊娠結局的益處，建議病態肥胖患者進行孕前諮詢，瞭解減肥手術的益處和風險。

懷疑是巨大兒或大於胎齡兒，在妊娠 39 周之前不適合引產，因為沒有足夠的證據表明減少肩難產風險的益處大於早產的危害。

3

指南推薦：C 級

雖然巨大兒的預測並不精確，但對於無糖尿病且胎兒估計體重大於 5000 g 或患有糖尿病且胎兒估計體重大於 4500 g 的孕婦，剖宮產可能是有益的。

對疑有巨大兒的孕婦，應根據疑有巨大兒的程度，給予陰道分娩和剖宮產方面的風險和益處的個體化諮詢

對於剖宮產術後陰道試產的孕婦，病人、婦產科醫生和其他產科護理人員應該考慮既往分娩胎兒重量和目前預測的胎兒重量，懷疑巨大兒並不是剖宮產術後陰道試產的禁忌症。

巨大兒是指生長超過絕對出生體重，不論孕周多少，體重達到 4500 g 或 5000 g，但是建立一個公認的定義仍然是一個挑戰。

指南更新

A 級推薦中：應鼓勵無禁忌症的婦女在妊娠期間進行有氧和力量訓練，以減少巨大兒的風險。

B 級推薦中：建議病態肥胖患者進行孕前諮詢，瞭解減肥手術的益處和風險為更新點之一。

減少巨大兒的干預措施包括：

妊娠期間的運動、GDM 婦女的低糖飲食、2 類或 3 類肥胖婦女的孕前減肥手術。

1

孕期運動

一項對 5322 名婦女的 28 項隨機臨床試驗的薈萃分析比較了標準護理和有監督的產前鍛鍊，發現鍛鍊降低了新生兒巨大兒或 LGA 的風險 （OR，0。69；95% CI，0。55-0。86），且未增加小於胎齡兒 （SGA） 或早產的風險。此外，被隨機分配到運動組的婦女妊娠期體重增加較少，剖宮產率降低 20%。

一項最新的薈萃分析對 15 項高質量的隨機對照試驗進行了分析，其中包括 3670 名婦女和任何型別的運動，結果發現，僅進行運動干預 （而非運動加其他干預） 的巨大體型減少了 39%。（OR，0。61；95% CI，0。41-0。92） 。

研究表明，超重或 GDM 婦女，飲食和運動相結合可使巨大兒風險降低 15% （RR，0。85；95% CI，0。73-1。00）。

一個亞組分析表明，組合超過一種型別的運動方式能進一步減少巨大兒的風險 （OR，0。46；95% CI，0。29-0。73） ，同時並不增加 SGA 和早產的風險。這些證據均表明，應鼓勵無禁忌症的婦女在懷孕期間進行有氧和力量調節運動，以減少巨大兒的風險。

2

減肥手術

對於 2 級或 3 級肥胖 （BMI 分別大於 35 或大於 40） 的女性，在懷孕前進行過減肥手術與降低 GDM（OR 0。31 和 0。47） 與 LGA 新生兒 （OR 0。40 和 0。46） 的機率相關。然而，以往的減肥手術也與新生兒 SGA 增加和早產可能增加有關。

在對 670 名進行減肥手術婦女的中，GDM（1。9% vs 6。8%；OR，0。25） 和 LGA 新生兒 （8。6% vs 22。4%；OR，0。33） 發生率降低。早產沒有顯著差異。然而，SGA 新生兒發生率增加 （15。6% vs 7。6%；OR，2。20），死產的無顯著性增加 （1。7% vs 0。7%；P = 0。06）。

故考慮到手術對健康及妊娠結局的益處，建議對病態肥胖患者進行孕前諮詢，瞭解減肥手術的利弊。

3

血糖控制

除此以外，妊娠期的血糖控制在既往指南中、最新指南中均已確定為預防巨大兒發生措施之一，

故孕婦血糖管理對於妊娠期糖尿病的孕婦是被推薦的。

臨床研究表明，在飲食治療的同時加入胰島素治療會降低在 29-33 周發生 LGA 的風險：該研究將 98 名 29-33 周、腹圍超過第 75 百分位數的妊娠期糖尿病孕婦分為飲食治療組與飲食治療每日加用 2 次胰島素治療組。結果顯示，後一組出生體重超過第 90 百分位數的發生率為 13%，遠比前一組 45% 低。

除此之外，特定的飲食也被研究。一項包括五項隨機對照試驗，納入 300 名孕婦的薈萃分析中，低糖飲食的孕婦巨大兒的發生率降低了 73%（OR，0。27；95% CI，0。10-0。71） 。含有額外的膳食纖維能進一步降低巨大兒的風險。

總之，在已經確定為妊娠期糖尿病的女性，控制孕期血糖對巨大兒的預防十分重要。

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