糖尿病是心血管疾病最重要的合併疾病。中國 2 型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，目前我國 18 歲以上成人糖尿病患病率達 12。8%［2018 年美 國 糖 尿 病 學 會（ADA）標 準］、患 病 人 口 達1。3 億。心血管疾病（CVD）是 T2DM 患者的主要致死和致殘病因。

一、糖尿病患者冠心病的診斷與基本藥物治療

冠心病是因冠狀動脈（冠脈）病變導致心肌缺血 所 產 生 的 心 髒 病 ，故 而 也 稱 缺 血 性 心 髒 病（IHD），臨床可表現為心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭或猝死，急性或慢性冠脈綜合徵是其兩大臨床型別。

（一）糖尿病患者冠心病的診斷

1。識別典型心肌缺血：位於心前區的痛、悶、壓迫、緊縮感或氣短，可伴左肩臂不適；誘因為體力活動或情緒激動；休息或含服硝酸甘油 1~5 min 內緩解。

2。若輕微用力即可誘發典型症狀，或數小時內反覆多次發作，或 1 次持續 10 min 以上，則可能存在不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，屬於急性冠脈綜合徵（ACS），不建議任何負荷試驗，建議轉心臟專科行有創冠脈造影（CAG）或 CT 造影（CCTA）確診。

3。若典型症狀由中等程度以上勞力所誘發，建議先行靜息心電圖（ECG）和超聲心動圖（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狹窄等則進一步做缺血負荷試驗輔助診斷。首選運動核素心肌顯像（藥物負荷適用於運動不便者），次選活動平板（ECG 呈束支阻滯、非竇性心律、基線 ST 段壓低≥0。1mV 者不適用），陽性可診斷冠心病，擬行冠脈重建治療則建議 CAG。未開展負荷試驗或對負荷試驗的潛在風險有顧慮，則選擇 CCTA 輔助診斷。

4。若典型症狀發生於靜息狀態，尤其好發於凌晨者，建議做 12 導聯 Holter，若發現與症狀相關的缺血性 ST‑T 動態改變可診斷冠脈痙攣性心絞痛，建議進一步行 CAG 或 CCTA 確定是否存在冠脈固定狹窄及其程度。

5。若症狀不典型或無症狀，但冠心病風險極高危者，建議定期行 ECG 和 UCG，若發現病理性 Q波、節段性室壁運動異常或缺血性 ST‑T 動態改變等可診斷冠心病，擬行冠脈重建治療則建議 CAG；無心肌缺血陽性發現者可考慮負荷核素心肌顯像或CCTA輔助診斷。【糖尿病伴左心室射血分數<50%、缺血性卒中、外周動脈狹窄、重度腎衰竭、家族性高膽固醇血癥、多項心血管危險因素或1型糖尿病達20年者為冠心病極高危人群，即使無症狀也應考慮篩查冠心病，因無症狀性心肌缺血甚至無痛性心肌梗死是糖尿病患者致死性冠心病風險遠高於非糖尿病患者的重要原因之一】。

6。 因不可糾正的高出血風險或其他合併症而不適合冠脈重建治療者，不建議 CAG，若需要解剖學確診或風險評估首選CCTA。

7。 已知冠脈廣泛鈣化、心律不齊、無法屏氣等不建議 CCTA；曾發生造影劑過敏性休克者不建議CCTA或CAG。

糖 尿 病 合 並 冠 心 病 患 者 的 基 本 藥 物治療糖尿病患者一旦考慮存在冠心病，其基本藥物治療應包括以下四大類（前三類為改善預後類藥物）。

1。抗血小板治療：慢性冠脈綜合徵（CCS）患者長期小劑量阿司匹林（75~100 mg，1 次/d），若不能耐受可考慮氯吡格雷 75 mg，1 次/d 替代；ACS 或經皮冠脈介入治療（PCI）後建議雙聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治療至少12個月。

2。 降膽固醇治療：首選中等強度他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇（LDL‑C）<1。4 mmol/L 為首要目 標 、非 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（非 HDL‑C）<2。0 mmol/L 為次級目標（若需聯合降脂治療）。

3。腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）抑制治療：建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如雷米普利、培哚普利等）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB，如纈沙坦、氯沙坦等）類藥物，尤其伴心肌梗死、左心室功能低下、高血壓或慢性腎臟疾病（CKD）患者。

4。抗心肌缺血治療：

（1）β受體阻滯劑（美託洛爾、比索洛爾等）：為勞力性心絞痛、心肌梗死患者的首選一線用藥，目標心率 55~60 次/min。因該類藥物可能降低患者對低血糖發作時的反應能力，應注意把握適應證。

（2）硝酸酯類：為各種型別心絞痛患者的一線藥物，冠脈血管重建治療後或心絞痛已穩定控制者不建議長期使用。

（3）鈣拮抗劑：為單純或合併痙攣性心絞痛患者的一線藥物。非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫䓬）與β受體阻滯劑聯合應用時需注意對心律的影響，二氫吡啶類鈣拮抗劑儘可能選擇長效製劑（如氨氯地平、非洛地平等）。

（4）尼可地爾：為心絞痛的二線藥物，常規用法5 mg，3次/d，適用於無論是否行血運重建的患者治療微血管心絞痛、小血管心絞痛和難治性心絞痛等，糖尿病患者更易出現微血管病變。

（5）鹽酸曲美他嗪：為勞力型心絞痛的二線藥物，常規用法20 mg，3 次/d。

二、糖尿病合併心血管疾病的血壓管理

（一）糖尿病合併CVD降壓目標<130/80 mmHg（1 mmHg=0。133 kPa）［9‑12］，若不能耐受可放寬到<140/90 mmHg。

（二）糖尿病合併高血壓，降壓藥物首選 ACEI或ARB。

（三）若血壓≥160/100 mmHg、高於目標血壓20/10 mmHg 者，或單藥治療未達標者應聯合降壓治療。

（四）糖尿病合併冠心病患者，降壓藥物加用β受體阻滯劑。

（五）糖尿病合併慢性射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者 ，降壓優先選擇血管 緊 張 素 受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用 ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。

（六）建議家庭血壓監測（HBPM）

1。家庭血壓的平均值≥135/85 mmHg 時可以確診高血壓，或血壓尚未控制。

2。 使用經過國際標準方案認證的上臂式示波法全自動電子血壓計。

3。對初診高血壓患者，治療早期或雖經治療但血壓尚未達標患者，每天早、晚各測血壓2~3遍，間隔1 min，取平均值；就診前連續測量5~7 d；血壓控制良好時，每週測量至少1 d。

（七）建議動態血壓監測（ABPM）

1。動態血壓診斷高血壓的標準：24h 平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg、白天≥135/85 mmHg 或夜間≥120/70 mmHg。

2。新近發現血壓升高，診室血壓在 1、2級高血壓範圍內，即 140~179/90~109 mmHg；或者伴家庭血壓<135/85 mmHg者。

3。 未服用降壓藥，診室血壓<140/90 mmHg，但家庭血壓≥135/85 mmHg，或診室或家庭血壓120~139/80~89 mmHg，但出現了靶器官損害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等，而無血脂異常、吸菸等其他心血管危險因素。

4。確診高血壓並已接受降壓治療者，若≥3種降壓藥物足量治療，血壓仍未達標，即多次測得診室血壓平均值仍≥140/90 mmHg，或家庭血壓平均值≥135/85 mmHg。

5。確診高血壓並已接受降壓治療者，若多次測量的診室血壓平均值<140/90 mmHg，或家庭血壓<135/85 mmHg，仍發生了心腦血管併發症，如卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等，或新出現了靶器官損害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等，或靶器官損害進行性加重。

6。 血壓波動較大，或懷疑體位性低血壓、餐後低血壓、繼發性高血壓等。

（八）糖尿病自主神經病變或血容量下降者、超過70歲、虛弱老年人，降壓治療應注意體位性低血壓，避免使用可能加重病情的α受體阻滯劑和利尿劑。

三、糖尿病合併心血管病的血脂管理

所有糖尿病患者首先應進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險分層，並採用相

應的治療目標。

（一）血脂檢測和治療目標

1。 建議糖尿病患者檢測空腹血脂水平：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL‑C） 、LDL‑C、非 HDL‑C、載 脂 蛋 白 B（ApoB）。

2。 糖尿病合併 ASCVD 極高危患者血脂目標：LDL‑C 較基線降低至少 50%，且 LDL‑C<1。4 mmo/L（55 mg/dl）。 次 級 目 標 非 HDL‑C<2。0 mmol/L（80 mg/dl）。

3。 糖尿病合併 ASCVD 高危患者血脂目標：LDL‑C 較基線降低至少 50%，且 LDL‑C<1。8 mmo/L（70 mg/dl）。 次 級 目 標 非 HDL‑C<2。6 mmol/L（100 mg/dl）。

4。 20~39 歲糖尿病合併心血管病中危患者血脂目標：LDL‑C 目標<2。6 mmol/L（<100 mg/dl），次級目標為非HDL‑C<3。4 mmol/L（130 mg/dl）。

（二）降脂治療手段

1。建議所有糖尿病患者採取健康生活方式，包括健康飲食、規律運動、控制體重、戒菸、限制飲酒。如生活方式不能使血脂達到目標，採用下述措施。

2。 建議採用中等強度他汀類藥物作為調脂治療首選藥物。

3。當他汀類不能使LDL‑C達標時，建議聯合使用依折麥布。

4。 當他汀類聯合依折麥布不能使 LDL‑C 達標時，如果為 CVD極高危患者，建議聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗）。

5。 CVD高危/極高危患者，在接受嚴格生活方式干預及他汀類治療基礎上，如果 TG>2。3 mmol/L，傾向於使用大劑量二十碳五烯酸乙酯（2 g，2次/d）進一步降低CVD風險。

6。CVD高危/極高危患者，在接受嚴格生活方式干預及他汀類治療基礎上，如果 TG>2。3 mmol/L，可考慮使用貝特類進一步降低ASCVD風險。

7。 不建議吉非羅齊與他汀類藥物聯合使用。

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