三十年來尿路結石發病率和表現的變化
Kittanamongkolchai W， Vaughan LE， Enders FT， Dhondup T， Mehta RA， Krambeck AE， McCollough CH， Vrtiska TJ， Lieske JC， Rule AD。 The Changing Incidence and Presentation of Urinary Stones Over 3 Decades。 Mayo Clin Proc。 2018 Mar；93（3）：291-299。 doi： 10。1016/j。mayocp。2017。11。018。 Epub 2018 Feb 14。 PMID： 29452705； PMCID： PMC5849397。
三十年來尿路結石發病率和表現的變化
評估腎結石發病率的趨勢以及與 30 年發病率變化相關的特徵。
患者和方法
1984 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日，明尼蘇達州奧姆斯特德縣的成年結石成型物經過驗證，並按年齡、性別、結石成分和成像方式進行了表徵。估計每100，000人年腎結石的發病率。使用泊松迴歸模型評估與發病率隨時間變化相關的特徵。
結果
有3224例確診有症狀（見結石），606例疑似有症狀（未見結石），617例偶然無症狀腎結石形成者。從1984年到2012年，男性（145-299/100，000人年，每5年發病率比：1。14，
P
<。001）和女性（51-217/100，000人年，發病率/5年：1。29，
P
<。001）中確診有症狀的腎結石形成者的發病率增加。總體而言，疑似有症狀腎結石的發病率沒有改變，但無症狀腎結石增加。計算機斷層掃描對確診有症狀結石的利用率從1984年的1。8%增加到2012年的77%；有症狀的小結石（≤3mm）的發生率相應高於大結石（>3mm）。經證實有症狀的腎結石伴有自發性傳代的記錄也增加。具有未知成分的腎結石的發病率比具有已知成分的結石增加得更多。
結論
有症狀和無症狀的腎結石的發病率均顯著增加。在此期間，計算機斷層掃描的利用率增加也可能改善結石檢測並導致腎結石發病率增加。
腎結石是一種常見的疼痛狀況，導致嚴重的健康問題和社會的經濟成本。除了疼痛復發外，腎結石疾病也是骨折的危險因素，心血管疾病，和慢性腎臟疾病。越來越多的證據表明，腎結石的發病率和患病率在世界各地都在穩步上升，特別是在青春期和婦女。導致一般人群中腎結石負擔增加的因素尚未確定。先前的研究依賴於診斷程式碼或調查問題來識別結石形成者，因此缺乏圖表驗證和臨床細節，包括結石是如何診斷的或它們是否引起症狀。先前研究中缺乏的顆粒細節包括先前研究中也缺乏的結石成分，大小和位置。
需要對結石形成劑進行驗證，以澄清腎結石發病率的變化是由於診斷因素（例如隨著成像技術的改進更好地檢測結石）還是結石的真正增加。確定與結石發病率最高增加相關的結石形成者型別也可以深入瞭解導致腎結石發病率增加的潛在因素。因此，我們從1984年到2012年在奧姆斯特德縣對事件（首次）石頭形成者進行了基於人群的研究。我們的目標是描述腎結石和膀胱結石發病率的趨勢，並確定其表現的任何特徵在這段時間內發生了變化。
研究樣本
在機構審查委員會批准後，使用國際疾病分類（ICD）-9程式碼592，594和274。11以及羅切斯特流行病學專案的基礎設施，確定了明尼蘇達州奧姆斯特德縣居民的首次腎臟或膀胱結石形成者，以及從1984年1月1日至2012年12月31日首次就診的醫療保健（辦公室，急診室或醫院），
16、17
如前所述。
18
新編碼的結石成型者的綜合病歷由訓練有素的抽象師以隨機順序進行審查。這些編碼的石頭成型機按以下順序分為四個相互排斥的組。首先，確診的有症狀腎結石形成者，其特徵是同時存在症狀（疼痛或肉眼血尿）和有記錄的結石（排尿後可見或在影像學檢查中發現梗阻輸尿管）。其次，疑似腎結石形成者，其特徵性症狀（疼痛或肉眼血尿）在臨床上歸因於結石，但缺乏確認（即，影像學檢查被推遲，患者沒有報告實際看到虛空的結石）。第三，無症狀的結石形成者在為非結石相關目的進行的影像學研究中偶然檢測到非梗阻性腎結石。第四，膀胱結石形成者只有膀胱內結石，如膀胱鏡檢查或影像學檢查所記錄的那樣。如果石頭形成者的第一次結石事件發生在1984年之前或遷移到奧姆斯特德縣，如果他們在第一次結石事件時不到18歲，或者他們沒有石頭，但圖表回顧上的症狀有其他一些診斷（如肌肉骨骼背痛），則不包括石頭形成者。
結石病害特徵
僅根據首次結石事件發生時的病歷，對確診的有症狀腎結石形成者進行臨床特徵詳細說明，包括使用計算機斷層掃描（CT）進行診斷。根據放射學報告確定有症狀結石的直徑。如果未報告直徑，則重新檢查放射影像以確定寶石直徑（最長軸）。如果射線照相影象無法進行審查，則在報告中描述為“小”或“非常小”時，寶石被認為是≤3毫米。影像學檢查顯示有症狀結石的位置分為腎盂或下極、輸尿管盆腔交界處、輸尿管和輸尿管造口。感染的結石透過歸因於腎結石的尿路感染來鑑定，同時尿液pH值為>7。0，或者如果在結石分析中確認了鳥糞石。透過紅外光譜（如果可用）將結石組合物分為相互排斥的大多數草酸鈣一水合物（COM），大多數草酸鈣二水合物（COD），大多數羥基磷灰石，任何尿酸，任何刷石或任何先前描述的鳥糞石。
18
我們確定了結石事件是否被報道為在自發通過後看到空洞的結石而消退。
統計分析
發病率由首次發作決定，而不是由任何複發性發作決定。年齡和性別特定發病率（每100，000人的風險年）是透過將石頭形成者的數量（針對抽樣分數進行校正）除以由美國十年一次的人口普查確定的估計奧姆斯特德縣成年人口（針對抽樣分數進行校正）來計算的。然後將這些比率標準化為2010年美國人口普查的年齡 - 性別分佈。對確診有症狀腎結石、疑似有症狀腎結石、無症狀腎結石和膀胱結石的發病率進行了總體和性別評估。還對年齡亞組（18-39、40-59、≥60 歲）、結石成分、CT 掃描使用、結石直徑≤ 3mm、影像學檢查上的結石位置、自發排出後可見的排尿結石和感染結石等亞組評估確診有症狀結石的發生率。泊松迴歸用於估計發病率隨時間的變化。發病率的相對變化報告為每5年的發病率比（IRR），並用於所有統計比較。1984 年和 2012 年的發病率也是根據迴歸模型計算的。這允許估計這兩個時間點之間發生率的絕對變化。黃土平滑圖的跨度為0。7，用於以圖形方式顯示發病率隨時間的變化。使用分類變數的χ2檢驗和連續變數的方差分析F檢驗來評估入射石前型別之間的比較。使用 SAS® 版本 9。4 和 R 3。2。3 進行統計分析。
結果
腎結石形成劑的特徵
從1984年到2012年，居住在奧姆斯特德縣的10，514名成年人首次接受了腎結石或膀胱結石的ICD-9程式碼。手動審查了7，253個圖表的隨機樣本（
圖 1
）。確診有症狀腎結石事件3，224例，疑似有症狀腎結石事件606例，偶然發現的無症狀腎結石617例，膀胱結石181例。
表 1
包含這些事件石器的詳細特徵。確診的有症狀結石形成者和疑似有症狀的結石形成物具有相似的特徵。無症狀的結石形成者年齡較大，更有可能是女性，而膀胱結石形成者年齡更大，大多數為男性（
P
<。001）。
圖 1
結
石材成型劑的驗證和分類。對首次編碼的成石器進行隨機抽樣（由於資金和時間限制）進行了詳細的圖表審查。結石成形劑按以下等級分類：確診有症狀的結石成石劑、疑似有症狀的結石成石劑、無症狀的結石成石劑和僅膀胱結石成石劑。
表 1
1984-2012年奧姆斯特德縣已確認的結石劑型別特徵
事件石成型機型
患者特徵
確診有
症狀
的腎臟
（N=3，224）
疑似
有症狀
的腎臟
（N=606）
無症狀
腎
（N=617）
膀胱
（n=181）
P
值
年齡， y
43。62 （15。34）
41。47 （15。44）
54。16 （17。54）
67。62 （17。45）
<。001
雄
1958 （60。7%）
311 （51。3%）
285 （46。2%）
154 （85。1%）
<。001
比賽
<。001
白
2837 （88。0%）
502 （82。8%）
539 （87。4%）
150 （82。9%）
非白色
189 （5。9%）
37 （6。1%）
40 （6。5%）
5 （2。8%）
未知
198 （6。1%）
67 （11。1%）
38 （6。2%）
26 （14。4%）
結石事件時的 CT 掃描
1508 （45。7%）
不適用
不適用
不適用
-
影像學上的結石位置
腎盂或下極
276 （9%）
不適用
不適用
不適用
-
輸尿管腎盂交界處
179 （6%）
不適用
不適用
不適用
-
輸尿管
1020 （32%）
不適用
不適用
不適用
-
輸尿管靜脈交界處
879 （27%）
不適用
不適用
不適用
-
結石成分
未知
1626 （50。4%）
不適用
不適用
不適用
-
已知
1，598 （49。6%）
草酸鈣一水合物
1019 （63。8%）
不適用
不適用
不適用
-
草酸鈣二水合物
177 （11。1%）
不適用
不適用
不適用
-
羥基 磷灰石
295 （18。5%）
不適用
不適用
不適用
-
尿酸
78 （4。9%）
不適用
不適用
不適用
-
其他a
29 （1。8%）
不適用
不適用
不適用
-
值為平均值 （SD） 或否。患者人數 （%）。使用χ評估比較
2
對類別變數的檢驗和對連續變數的方差分析 F 檢驗。
a
其他結石成分包括刷石 （n=11）、鳥糞石 （n=15） 或胱氨酸 （n=3） 結石
結石發病率趨勢
圖 2A、B
和
表 2
顯示 1984 年至 2012 年結石器的年齡和性別調整發病率趨勢。對於確診的有症狀腎結石形成者，女性每5年年齡調整的發病率增加高於男性（IRR：1。29 vs。 1。14，
P
<。001）。由於男性在1984年開始的發病率較高，因此到2012年發病率的絕對增加是相似的（男性為154/100，000人年，女性為166/100，000人年）。在男性中，18-39歲到40-59歲到≥60歲的每5年發病率的相對增加較低，然後較高（IRR：1。19 vs。 1。11 vs。 1。15，
P
<。001用於組級互動）在女性中，每5年的發病率的相對增加較高，然後在18-39歲至40-59歲至≥60歲年齡段較低（1。28對1。33對1。26，
P
=。003 表示組級互動）。由於 1984 年 60 歲≥ y 的女性發病率較低，因此到 2012 年，18-39 歲（190/100，000 人年）和 40-59 歲（180/100，000 人年）的發病率絕對增幅高於 ≥ 180-60 歲（107/100，000 人年）。疑似有症狀腎結石的發病率隨時間穩定，而無症狀腎結石的發病率則隨之增加。膀胱結石相對罕見，主要見於男性，發病率隨時間推移而降低（補充圖1）。
圖 2
A 和 B。
1984 年至 2012 年，明尼蘇達州奧姆斯特德縣腎結石形成者（確診有症狀、疑似有症狀和無症狀）在 A） 男性和 B） 女性中的發病率趨勢。
表 21984 年至 2012 年奧姆斯特德縣腎臟和膀胱結石的發病率，按型別劃分。
石材成型機型
每 5
年變化的內部收益率（95% 置信區間）
P
1984 年估計
發病率
（95% CI）
一個
2012 年預
估發病率
（95% 置信區間）
一個
1984-2012年
發病率
的絕對變化
一個
確診有症狀腎結石
總體年齡-性別調整
b
1。19 （1。17–1。21）
<。001
95 （89–102）
254 （242–267）
159
男
年齡調整
b
1。14 （1。12–1。16）
<。001
145 （137–153）
299 （286–313）
154
18-39歲
1。19 （1。16–1。21）
<。001
94 （88–100）
243 （231–256）
149
40-59歲
1。11 （1。09–1。12）
<。001
212 （202–221）
375 （360–390）
163
≥60 年
1。15 （1。13–1。16）
<。001
130 （123–137）
277 （265–291）
147
女
年齡調整
b
1。29 （1。27–1。32）
<。001
51 （47–56）
217 （205–230）
166
18–39 歲
1。28 （1。26–1。31）
<。001
62 （58–67）
252 （239–265）
190
40–59 歲
1。33 （1。30–1。36）
<。001
46 （42–50）
226 （214–239）
180
≥60 歲
1。26 （1。22–1。29）
<。001
42 （38–46）
149 （139–159）
107
疑似有症狀腎結石
總體年齡-性別調整
b
1。00 （0。96–1。05）
。91
26 （23–30）
26 （23–30）
0
男
年齡調整
b
0。96 （0。93–1。003）
。07
33 （29–37）
27 （23–30）
−6
女
年齡調整
b
1。05 （1。002–1。10）
。04
21 （18–24）
27 （23–31）
6
無症狀腎結石
總體年齡-性別調整
b
1。36 （1。31–1。42）
<。001
12 （10–14）
71 （64–79）
59
男
年齡調整
b
1。34 （1。29–1。39）
<。001
14 （12–16）
73 （66–80）
58
女
年齡調整
b
1。40 （1。34–1。45）
<。001
11 （9–13）
73 （66–81）
62
膀胱結石
總體年齡-性別調整
b
0。94 （0。87–1。00）
。06
11 （9–14）
8 （6–10）
−3
男
年齡調整
b
0。95 （0。91–1。00）
。06
22 （18–25）
16 （14–20）
−6
女
年齡調整
b
0。86 （0。74–0。99）
。03
3 （2–5）
1 （0–2）
−2
a每 100，000 人年的發病率
b
使用美國 2010 年人口普查的年齡和性別分佈計算的調整後比率
確診有症狀腎結石亞組發病率趨勢
表 3
包含確診有症狀腎結石形成者亞組的年齡和性別調整發病率趨勢。1984 年，CT 用於診斷有症狀腎結石的比率為 1。8%（95% 置信區間：0。0-5。2%），但到 2012 年增加到 77%（95%置信區間：69–85%）（
圖 2C 和 D
）。當不使用CT時，僅檢測到≤3 mm的結石，而當使用CT時，僅在38%中檢測到結石（
P
<。001）。有症狀腎結石每5年發病率的相對增加≤3毫米高於>3毫米（IRR：1。58 vs 1。11，
P
<。001相互作用）（
圖 2E 和 F
）。影像學檢查顯示，所有有症狀結石位置的發病率均隨時間推移而相對增加。隨著 1984 年發病率的提高，到 2012 年，輸尿管和輸尿管結石位置的發病率絕對增幅最大。可見的排尿結石（自發性傳代）的發生率隨時間推移而增加。受感染的結石在女性中比在男性中更常見，並且在此期間也有所增加（補充圖2）。
表 31984 年至 2012 年奧姆斯特德縣確診有症狀腎結石的發病率，按亞組劃分
已確認的石前亞組
內部收益率
一個
（95% 置信區間）
（每5年變化）
P
1984 年
估計
發病率
（95% 置信區間）
b
2012 年
預
估發病率
（95% 置信區間）
b
1984-2012年
發病率
的絕對變化
b
石材直徑
≤3毫米
1。58 （1。52–1。65）
<。001
7 （6–9）
99 （90–109）
92
>3毫米或未知
1。11 （1。08–1。13）
<。001
92 （86–99）
162 （152–172）
70
影像學上的結石位置
腎盂/下極
1。26 （1。19–1。34）
<。001
6 （5–8）
24 （20–28）
18
輸尿管腎盂交界處
1。47 （1。35–1。60）
<。001
2 （1–3）
21 （17–25）
19
輸尿管造界處
1。29 （1。25–1。34）
<。001
19 （17–22）
83 （76–91）
64
輸尿管
1。24 （1。20–1。28）
<。001
26 （23–30）
90 （82–98）
64
xfk石
1。08 （1。06–1。11）
<。001
54 （49–59）
85 （78–92）
31
感染的結石
1。15 （1。03–1。28）
。01
2 （1–4）
6 （4–8）
4
石材成分
未知
1。28 （1。25–1。31）
<。001
37 （34–41）
149 （139–159）
112
COW
1。11 （1。07–1。14）
<。001
38 （34–42）
67 （61–73）
29
COW
0。96 （0。89–1。04）
。33
8 （6–10）
6 （4–8）
−2
羥基 磷灰石
1。24 （1。16–1。32）
<。001
6 （5–8）
21 （18–25）
15
尿酸
0。94 （0。84–1。05）
。24
4 （3–6）
3 （2–4）
−1
a
使用美國 2010 年人口普查的年齡和性別分佈計算的調整後比率
b
發病率
在50%的確診有症狀腎結石形成者中獲得結石成分。COM是最常見的成分（64%），其次是羥基磷灰石（19%），COD（11%）和尿酸（5%）（參見
表 1
）。其他石頭成分太罕見，無法進行有意義的研究。
表 3
顯示了不同結石成分的發病率趨勢。與已知成分相比，成分不明的腎結石的發病率隨時間相對增加（IRR：1。28 vs 1。10，
P
<。001相互作用）。在已知成分的結石中，COM和羥基磷灰石的發病率隨著時間的推移而增加，而COD和尿酸結石的發病率則沒有增加。發病率的絕對增幅最大，結石成分不明。
轉到（G）：
討論
在這項基於人群的研究中，從1984年到2012年，成年男性和女性的腎結石發病率都急劇增加，其中最大的絕對增長髮生在年輕女性中。疑似有症狀腎結石（診斷有症狀且無影像學檢查）的發生率沒有增加，但無症狀腎結石（透過影像學診斷且無症狀診斷）的發生率確實增加。在研究期間，CT診斷結石的使用顯著增加，並且可能增加了對有症狀和無症狀腎結石的檢測。確診的有症狀腎結石的絕對變化增加最多，其特徵在於小結石（≥3 mm），成分不明的結石以及輸尿管或輸尿管口處阻塞的結石。這些成分不明的結石通常是自發透過的小遠端輸尿管結石（難以檢測或與非CT成像的靜脈石區分開來）
18
並且不太可能被捕獲以進行成分分析。
我們之前報道過，確診有症狀的腎結石的發病率最近在兒童中有所增加，尤其是青春期女孩。
10、11
先前基於程式碼的研究表明，女性結石病的發病率增加得更多，而不是男性。
11–15
我們觀察到，18-39歲的女性確診有症狀的腎結石發病率絕對增加率最高。女性疑似有症狀的腎結石確實略有增加，但男性沒有。在膀胱結石中觀察到最大的性別差異，由於前列腺阻塞，男性中發生更多，
21
和感染結石，更常見於女性，由複發性尿路感染引起。
22
這兩種型別的石頭都相對不常見。
使用現代成像方式（包括增加 CT 掃描的使用）改善對有症狀和無症狀結石的檢測可能已導致檢測偏倚，從而導致腎結石發病率增加。成像技術，如超聲波和普通X線照相，在歷史上使用得更廣泛，但與CT掃描相比，已知在檢測腎結石方面較差。
23、24
一種假設是，這些沒有 CT 掃描漏診的結石以前會被懷疑為結石，但隨著確診有症狀結石的增加，疑似有症狀的結石沒有成比例地下降。因此，既往有小症狀腎結石且自發性排出的患者可能未被診斷或有非特異性診斷，例如背部或脅腹痛。對CT掃描輻射的擔憂促使人們更廣泛地使用超聲波而不是CT來診斷腎結石。
25，26
權衡可能是，更多的小遠端輸尿管結石可能得不到診斷，特別是如果它們不引起腎盂積水。
兩種最常見的鈣結石型別（COM和羥基磷灰石）隨著時間的推移而增加。高鈣尿症是草酸鈣和羥基磷灰石的共同危險因素。已知與增加尿鈣排洩相關的膳食成分，如高鹽、高動物蛋白和蔗糖攝入量
27–29
消費量越來越大。
30–32
胰島素抵抗與不斷增長的肥胖症流行有關，也會增加腸道吸收和尿液中鈣的排洩。
33
值得注意的是，羥基磷灰石在年輕女性中更為常見，
34
腎結石發病率增加最高的人口群體。
我們的研究存在一些潛在的侷限性。人口主要是白人，這可能限制了可推廣性；眾所周知，白人患腎結石的風險高於美國其他種族群體。
35
腎結石的發病率可能因地區而異，在天氣比明尼蘇達州溫暖的地區更高。尿液化學和飲食調查無法用於研究，因為這些不是在首次結石形成者中常規獲得的。最後，很難將檢測偏倚與腎結石負擔的真實增加分開，因為從1984年到2012年，使用更準確的成像方式來診斷結石的逐漸增加。
轉到（G）：
結論
在過去的三十年中，成年男性和女性的腎結石發病率都在增加。這種增加在年輕成年女性以及COM和羥基磷灰石結石中尤為明顯。然而，隨著時間的推移，使用更好的成像方式（特別是CT成像）可能會導致檢測偏倚，從而導致腎結石疾病負擔的感知增加。換句話說，我們現在可能正在診斷出更多有症狀和無症狀的腎結石，這些結石在過去是未被診斷出來的。
圖 3
1984 年至 2012 年，明尼蘇達州奧姆斯特德縣確診有症狀腎結石形成者在 CT 掃描 （CT= 計算機斷層掃描） 診斷的 （A） 男性和 （B） 女性中的發病率趨勢。
圖 4
1984 年至 2012 年，明尼蘇達州奧姆斯特德縣確診有症狀腎結石形成者在 （A） 直徑小於 3 mm 的 （A） 男性和女性中的發病率趨勢。