前言：

肺結節的影像診斷，其實很難的一點是較小的實性結節，當它的影像特徵又不典型時，有的醫生判斷是良性，有的醫生判斷是惡性，不開又擔心腫瘤進展轉移，開又怕白挨一刀。醫生也是糾結，不管三七二十一是結節都開不能顯示水平，不開又怕耽誤病情。從我的臨床經驗來看，實性結節若影像表現不典型有幾點非常重要：1、隨訪對比：這不是說說，要細緻的對比分析，間隔時間先短後長。有細微的變化也不能輕易放過；2、尋找惡性的跡象：哪怕只是有的層面像惡性，也要提高警惕；3、位置靠邊緣能非常方便單孔胸腔鏡楔形切除病灶的要相對積極。今天分享的這個病例，我們的術前判斷就比較有代表性，經驗與共享：

金華的某A，今年68歲，他於2019年6月第一次檢查發現肺結節，報告示：右肺中葉微小結節。高密度，直徑約3毫米。當然症狀是沒有的，腫瘤篩查指標是正常的，薄層影象如下：

可見只是右中葉微小實性結節，密度高，與血管鄰近，病灶小，影像特徵還不大明顯，最後一幅圖上似乎有血管分支進入病灶。後來某A於半年後做了靶掃描，我們來看看有什麼特徵：

病灶開始出現

紅色所指的病灶剛好在兩支血管間，以致看不大出結節所在

結節密度高，輪廓清楚

實性小結節，密度高。感覺上更符合區域性慢性炎症或肉芽腫，也可能是淋巴結或纖維增生性病灶

小結了顯示，沒有明顯磨玻璃成分

重建後處理影象見結節與血管（桔色）較近，紫色箭頭示病灶與血管間有間隙，說明沒有牽拉血管，不影響血管走行，其缺乏收縮力

上圖又示血管有凹向結節側（桔色粗箭頭），但這麼小的病灶不至於牽拉這麼粗的血管，我覺得還是血管本身走行剛好到這裡要彎一下；紫色箭頭示病灶與血管間存在間隙，也說明病灶缺乏收縮力的，至少侵襲性不強；細的桔色箭頭處似乎見有一血管細小的分支進入病灶。

上圖示水平裂區域性略有牽拉（藍色箭頭）；結節處似乎有支氣管通氣徵（黃色箭頭）；紅色箭頭示病灶邊界較清楚，密度較高

上圖示病灶胸膜牽拉（藍色箭頭），微血管（桔色箭頭）。但結節與血管界限欠清，密度又高，總感覺更你慢性炎症些。

繼續隨訪複查，到了2020年11月，發現近一年半之後，薄層掃描影象如下：

還是右中葉的小結節，似乎變化不太明顯，但仍沒有吸收好轉，也無鈣化

繼續到今年7月再複查靶掃描：

病灶開始出現

病灶邊緣模糊，密度高，但不是十分緻密（中間有點狀低密度區）

上圖示病灶與血管關係，紫色箭頭示結節與血管間有間隙，細桔色箭頭示有血管分支走向病灶側，紅色箭頭處示病灶邊緣缺乏膨脹性，似乎是向中間凹進去的。

這個層面看，我有一個念頭閃過，會不會是粘液腺癌？

因為粘液腺癌是實性的，密度較均勻，缺乏收縮力，但平時碰到的粘液腺癌一般整個病灶密度較均勻，這個病人的邊緣部分是像粘液腺癌的，但中間密度低一點卻不大符合，更符合肉芽腫性炎，肉芽腫容易周圍密度高，中間乾酪樣壞死區密度低一點

上圖示結節與血管分界模糊不清，感覺更符合肉芽腫或慢性炎

上圖結節已經不大明顯了，感覺此處血管較多，糾集

三維及冠狀位、矢狀位，橫斷面的影象

重建後處理影象上見病灶邊緣向內凹（綠色箭頭），輪廓邊緣較為清楚（紅色箭頭），此圖給人的感覺與前幅講的粘液腺癌類似

上圖病灶與血管間不清楚，總體上看此圖病灶邊緣欠清，有點像惡性

上圖也示病灶邊緣凹陷，但中間部分密度較低，讓人又下不了考慮粘液腺癌的決心

上圖層面挺像惡性，有細毛刺徵（藍色箭頭），與血管間有間隙（侵襲力弱），病灶有點糾集的感覺（旁邊的組織皺起來）

上圖見支氣管通氣徵（黃色），血管徵（桔色）以及密度不均雜亂（紅色），但不鈣化

此圖顯示邊緣輪廓較清，內部密度欠均勻

這是三維重建後的影象，與血管關係密度，圓形或類圓形

縱觀前後數次的CT影像，給人感覺仍是既有良性特徵，也有惡性特徵，最關鍵的是2年來病灶沒有消失縮小，也沒有鈣化。直徑有所增加，靶掃描的最大徑從2019年12月的6毫米增加到2021年7月的9毫米！見下圖：

隨訪增大的實性結節，一定要擔心！

我們術前考慮：此中葉病灶隨訪中增大，有的層面像粘液腺癌，但特徵不是特別符合，有的層面總體上看挺像惡性，有細毛刺，惡性是不能除外的。但總體上仍肉芽腫性炎可能性大些，以前也碰到過肉芽腫隨訪增大的。因為病灶邊緣輪廓較清，但多數層面缺乏毛刺或收縮力，與血管間隙有的層面較清（很近也不牽拉或影響血管），有的層面與血管糾集在一塊（慢性炎容易這樣），而且密度過高，小而密度高的本來就良性的可能性大的多。但手術仍建議做，因為病灶位置好，在中葉邊緣部位，可以先楔切，送快速切片以明確，而不需直接切肺葉（良性直接切葉不划算的）。所以術前我說肉芽腫或慢性炎的可能性是6-7成，但仍有3-4成的可能是肺癌，因為位置好，能先楔切，隨訪增大，建議手術。

經過充分溝通，患方接受手術治療的建議，我們先為其進行了單孔胸腔鏡下右中葉楔形切除，標本肉眼看病灶密度高，很硬，感覺過於白了一些，像是肉芽腫。但病理出來卻是惡性的：難怪似是而非的影像，因為它是腺泡為主型，伴有粘液腺癌！

唉！肺實性結節，即便切出來肉眼觀察都難以定良惡性的。這個病例影像更是兼具慢性炎、肉芽腫、肺癌、淋巴結、纖維增生等各種可能性，是真正的“四不像”，所以說肺癌是真的狡猾的良。我們也要在不斷總結經驗的過程不停進步，不然對付不了它！在判斷實性小結節良惡性的過程中，我認為最重要的是二點：一是隨訪有沒有進展；二是是不是有的層面符合惡性。若病灶在邊緣部位，臨床對實性結節應該適當積極點，而對磨玻璃結節應該適當保守點。

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