寬QRS波心動過速的鑑別診斷

室速積分法

郭繼鴻

北大人民醫院

寬QRS 波心動過速是指QRS 波時限≥120ms，心率>100bpm 的心動過速，約80%為室性心動過速（室速），尤其伴有器質性心臟病的室速居多。而15%~20%為室上速伴快頻率依賴性室內差傳，另有1%~6%為少見的預激性心動過速，包括逆向型房室折返性心動過速或房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）、房室結折返性心動過速等伴旁路前傳的室上。此外，室上速或竇速伴有室內傳導障礙、服用抗心律失常藥物或高鉀血癥等，也能引起QRS 波增寬，以及心室起搏節律（尤其起搏脈衝不明顯時）都能形成寬QRS 波心動過速（圖1）。

寬QRS 波心動過速鑑別診斷存在的問題眾所周知，任何疾病的診治過程，都遵循著正確的治療來自正確的診斷，尤其對快速性心律失常更是如此。因為機制不同的寬QRS 波心動過速引起的血流動力學改變可以截然不同，而且室速、機制不同的室上速、其他情況引起的寬QRS 波心動過速的藥物與非藥物治療的理念均顯著不同，這使寬QRS 波心動過速的鑑別診斷十分重要，成為長期以來臨床和心電學探討與關注的熱點。

寬QRS 波心動過速的鑑別診斷標準與鑑別流程，近50 年來不斷被提出，寬QRS 波心動過速的最早鑑別標準於1965 年由Sandler 和Marriott 提出，其後又有多位學者提出不同的鑑別診斷標準和流程。

有人統計，幾乎每隔10 年就有一種新方法被提出（表1）。

雖然目前鑑別診斷標準與流程較多，但經過頭對頭的佇列研究後可發現，這些標準與流程均存在一定的問題。

一. 敏感性、特異性、準確性低

表1 列舉了各種鑑別診斷標準與流程，包括影響較大的Brugada 流程，平均診斷準確性均較低（69%~78%）（表2）。這意味著臨床醫生應用這些標準與流程進行寬QRS 波心動過速鑑別診斷時，每4個患者中則有一個診斷是錯的，這種診斷準確率較低的情況，使臨床醫生很難廣泛應用這些方法，同時，這些標準與流程的敏感性和特異性也不很高。

二. 特殊人群未能充分涵蓋

在寬QRS 波心動過速的鑑別診斷中，某些特殊人群的心電圖有其特殊意義，甚至某些特殊人群的室上速（例如預激性心動過速）與室速的鑑別尚屬盲區或稱死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的這些特殊人群（表3）。這些特殊人群還包括患者竇律時就有束支阻滯，或伴有的旁路前傳引起的寬QRS 波心動過速。這種患者發生心動過速時，因旁路的前傳使其附著部位的心室肌先激動，因而與室速的鑑別極為困難。此外特發性室速也有其特殊性，因患者不伴器質性心臟病，故室速時心室除極速度較快而QRS 波相對較窄。其他特殊人群還包括正在口服抗心律失常藥物的患者，藥物可使室內傳導延緩，甚至阻滯，使心動過速的QRS 波增寬而難以鑑別。在既往寬QRS 波心動過速的研究中，上述特殊人群的比例較低或根本未能包括，使寬QRS 波心動過速的既往鑑別診斷流程未能充分考慮，使流程診斷的敏感性和特異性受到影響。從表3 可看出，只有Jastrzebski及Vereckei 的研究充分涵蓋或納入了這些特殊人群。

三. 流程評價時存在的問題

以往對寬QRS 波心動過速的各種鑑別診斷標準或流程進行驗證或評估時，不少情況下，會採用兩種極為特殊的人群進行驗證。

（1）大面積心肌梗死而伴有典型室速的患者。

（2）心臟健康而在心臟電生理檢查時誘發的室上速伴室內差傳者。這兩種患者的室速和室上速的心電圖特徵十分典型，容易被診斷為室速或室上速，鑑別相對容易，故對鑑別診斷和診斷流程的敏感性和特異性有過高評價的情況。有些作者還將部分預激性心動過速誤診為室速的結果計為診斷正確，更使這些流程的診斷準確率人為性升高。

鑑於上述情況，Jastrzebski 等學者提出了新的“寬QRS 波心動過速的鑑別診斷流程：室速積分法”。

室速積分法遴選標準的原則在遴選室速積分法採用的標準時，作者希望能在以往應用的大量標準中篩查出最佳標準，篩選標準的原則如下。

一. 診斷室速特異性強的指標

房室分離這一標準的入選則屬這種情況。眾所周知，在寬QRS 波心動過速的鑑別診斷中，房室分離陽性診斷室速的敏感性雖然僅30%~40%，但該標準診斷室速的特異性接近100%。因此該標準本次被遴選入圍。

二. 診斷室速準確率高的指標

在Vereckei 寬QRS 波心動過速機制的4 步診斷流程中，應用的4 項標準的準確率都很高，使該流程診斷室速的平均準確率提升到83。5%（圖2）。而再進一步比較4 步流程後可發現，其診斷室速準確率最高者為第一步，診斷室速的準確性高達98。6%，最終該標準入選。

三. 遴選已十分熟知的標準，易用易記

在室速積分法中，入選了四個胸前導聯診斷室速的心電圖標準。其中三個為室速時胸前V1 或V2 導聯心電圖的特徵性改變（圖3）。這些鑑別標準的基本點則是室速時QRS 波的起始向量不同，而室上速伴差傳卻相反。這些標準已被心電圖和臨床醫生熟知。

當寬QRS 波心動過速心電圖呈類左束支阻滯時有兩個標準，一個是V1 導聯QRS 波的初始r 波時限>40ms，另一個是V1 導聯QRS 波為負向波時有明顯的切跡（圖3 中紅箭頭指示）。當寬QRS 波心動過速心電圖呈類右束支阻滯時有一個標準，即V1 導聯的QRS 波初始為R 波（圖3 中藍箭頭指示）

四. 遴選的標準各自獨立

與某些寬QRS 波心動過速的鑑別診斷流程不同，室速積分法入選的這些標準各自獨立地進行室速的積分，相互之間不影響，也無前後順序及邏輯關係。因此，當用某一標準檢測患者心電圖時，如果患者的心電圖圖形不夠典型，使結果判定發生困難時，則可跳過該標準繼續進行下一標準的分析與判斷，這種做法使積分法更易操作而不影響總積分。而某些鑑別診斷流程的標準有明顯的前後順序及循序漸進的關係，當某一標準的圖形不夠典型時，判斷存在的困難將影響隨後標準的判讀。

根據上述遴選原則，室速積分法共入選7 個心電圖標準。

室速積分法的7 個標準經反覆推敲，室速積分法共入選7 個心電圖鑑別診斷標準（表4）。

一. V1 導聯QRS 波有明顯R 波

寬QRS 波心動過速呈類右束支阻滯圖形時，當V1導聯QRS 波的起始為明顯R 波時可積1 分，其包括單相R 波（圖4 的A1~A6 ） 或伴R>S 的RS 波（圖4 的A7~A9 ） 。單相R 波可伴或不伴切跡，但切跡不能發生在R 波升支，尤其在R 波升支較低部位不能出現切跡（可形成rsR 型的室上速QRS 波形）。該標準由Miller 最早提出，隨後得到Wellens 的認可與證實（圖4）。

二. V1 或V2 導聯QRS 波的r 波時限>40ms

寬QRS 波心動過速呈類左束支阻滯圖形時，當V1 或V2 導聯QRS 波呈rS 形， 且起始r 波時限>40ms 時可積1 分（圖5）。

三. V1 導聯QRS 波的S 波有切跡

寬QRS 波心動過速呈類左束支阻滯圖形時，當V1 導聯S 波的前肢有切跡（圖6 C1~C3），或其頂部（圖6 C4~C7）或S 波的起始部有切跡時（圖6 C8~C9）可積1 分（後者更易被遺漏）。

四. V1~V6 導聯QRS 波無RS

圖形V1~V6 導聯QRS 波無RS 圖形時，其QRS 波可能存在多種圖形（圖7），但沒有RS、rS 或Rs 形態的QRS 波。該標準由Brugada最早提出，並被Marriott 和Coumel 等認同。當V1~V6 導聯QRS 波主波存在正向或負向同向性時，肯定也屬這種情況而積1 分。應當指出，這一標準的特異性強，判斷較快，誤診的可能性小。

五. aVR 導聯QRS 波初始為R 波

QRS 波初始為R 波而提示室速的觀點由Marriott 最早提出，V1 導聯該心電圖表現已成為本室速積分法的第一條標準。其後Vereckei 提出的aVR導聯初始為R 波也應診斷室速的意見成為室速積分法的又一標準（圖8）。

六. II 導聯R 波達峰時間≥50ms

R 波達峰時間（RWPT）是指從QRS 波起始到第一個波方向改變時的間期。因此，QRS 波的主波可以是R 波，也可以是S 波，其達峰時間

臨床中，心電圖Ⅱ導聯的QRS 波此時常表現為單相R 波、或rS 波、R/r 波伴有緩慢上升支或S 波的緩慢下降支，而室上速時RWPT 值

七. 房室分離

寬QRS 波心動過速時一旦發現較快的心室除極QRS 波並不是心房除極波下傳引起時，則認為心電圖存在著房室分離。

心電圖可經多種心電現象診斷完全性或不全性房室分離。此時，需要仔細觀察圖中有否竇性或逆傳P 波，且P 波頻率< 心室率。此外，心室融合波和室上性奪獲的心電圖表現與房室分離的診斷意義相同，故被稱為等位心電圖表現。

因房室分離陽性這一指標診斷室速的特異性強，故在室速積分法中，該標準陽性時積2 分（圖11）。有人提出當存在房室分離時可積3 分，但Jastrzebski 等並不贊同：因房室分離診斷室速的特異性並非100%。在一個心電資料庫中，大約1000 例寬QRS 波心動過速中就有2 例室上速伴有房室分離。

一例是房室結折返性心動過速，另一例為房室交界區自律性心動過速伴有房室分離。此外心房撲動時也能存在房室分離的心電現象。

圖12 顯示寬QRS 波心動過速時，當存在室上性奪獲和室性融合波等心電圖表現時，這些可視為心電圖房室分離的等位心電現象，也具有診斷室速的作用，並增加了房室分離診斷室速的敏感性。

需要注意，當寬QRS 波心動過速心室率較快或QRS 波較寬時，可使分離的P 波更難辨認。而連續心電監測中，一旦發現有室性融合波或室上性奪獲時，即可確定室速的診斷（圖13）。

室速積分法的應用與評價

一. 積分方法

在上述7 項積分標準中，除房室分離陽性積2分外，其他6 項標準陽性時各積1 分，因此經室速積分法評定後，每位寬QRS 波心動過速患者可能獲0~8 分的積分。

二. 全組患者的積分結果

應用上述室速積分法，對587 例患者的786 份寬QRS 波心動過速的心電圖進行了評價，其包含各種特殊人群的比例見表3。

1. 確定室速區

全組786 份寬QRS 波心動過速中，274 例為室上速伴寬QRS 波，512 例為室速，其室速積分結果見表5。

從表5 可以看出：凡室速積分＞3 分時都能做出室速的肯定診斷，此時，診斷室速的特異性高達100%，而積分≥3 分時，診斷特異性達99。6%，僅1例室上速被誤診為室速。

2. 室速診斷區

經室速積分法積≥2 分時，可診斷為室速，此時室速診斷的特異性為89%，準確性是81。4%。30 例的室上速誤診為室速。

3. 室速診斷的灰色區

經室速積分法積1 分時，此時，室速（54。5%）和室上速（45。5%）佔有的百分率相似，故稱其為室速診斷的灰色區（Gray Zone），落入此區的室速或室上速患者，一定僅僅存在室速積分法中的一個心電圖特徵。

4. 室上速診斷區

經室速積分法評價後積0 分者應診斷為室上速。表5 積0 分者共206 例，包括174 例（84。5%）的室上速及32 例（15。5%）的室速。應當看到，全組僅32 例次室速的心電圖不具備室速積分法的任何室速的心電圖特徵而積0 分，這些室速心電圖（6%）將被誤診為室上速。

5. 經圖例對室速積分法的整體認識

分析圖14 中的寬QRS 波心動過速後，可迅速判得3 分積分：

（1）V1 導聯r 波時限>40ms。

（2）aVR 導聯初始為明顯R 波。

（3）II 導聯R 波達峰時間≥50ms。

因此，本例寬QRS 波心動過速心電圖積3 分，則可確定診斷為室速。而圖14 經過Brugada 和Pava 鑑別流程也能被診斷為室速。但是這幾種方法可能發生錯誤診斷可高達20%~30%，而應用室速積分法積3 分診斷室速時僅存在0。3%的錯誤（積3 分及以上者正確診斷室速的比例為99。7%）。

6. 室速積分法的幾個亮點

（1）室速積分法標準易記易用：室速積分法的7個標準都是眾所周知的7 個室速鑑別診斷標準，因而容易記憶容易應用。

（2）確定室速的準確診斷率高：本室速積分法診斷確定室速時，其診斷室速的準確比例在積3 分時為99。2%，＞3 分時高達99。7%，其明顯高於以往的各種鑑別診斷方法。

（3）可做出不同級別的室速診斷。

（4）首次證實，寬QRS 波心動過速的心電圖鑑別診斷存在灰色區，遇此情況時還需進一步做心內電生理等方法的鑑別。

7. 結論

鑑於上述情況，最終認為：室速積分法在寬QRS波心動過速的鑑別診斷中明顯優於以往的任何一種方法，臨床醫生應當積極使用與推廣。