由於顱內動脈瘤的致死、致殘率較高，如何降低開顱術術後併發症，降低致殘率，提高患者的生活質量是神經外科醫務工作者所面臨的棘手問題。

動脈瘤夾閉術是在顯微外科下利用動脈瘤夾來夾閉瘤頸，達到封閉瘤體、恢復載瘤動脈管壁完整性的目的，是一種行之有效的治療動脈瘤的方法，對血液流速、流動軌跡、壁面切應力、壓強分佈都有明顯的改善。術中阻斷載瘤動脈所致腦組織缺血損傷、區域性微血栓形成、血腦屏障破壞、蛛網膜下腔積血清除率都與血管的血流動力學改變關係密切。

手術過程中血流動力學各指標的變化以及神經電各生理指標的改變與患者術後的神經功能的改變有著直接的聯絡。術中對神經及血流動力學的影響，不及時發現並採取措施進行處理，最終的結果會造成腦部的神經損傷。嚴重影響顱腦微迴圈及夾閉術的預後，死殘率高達45%。

顱內動脈瘤夾閉術

雖然隨著醫學技術的不斷進步，使神經外科微創手術有了質的改變，但因術前CTA、MRI等影像學檢查不可能對病患做到精確的功能定位，並且手術中的大部分暴露以及解剖均存在一定的盲目性，易引起相應區域的腦缺血或造成腦組織損傷，導致神經功能損傷，使患者術後產生偏癱等嚴重的神經功能障礙。由於動脈瘤夾閉手術過程中可造成血管誤夾、血管痙攣、腦組織的過度牽拉等導致的腦組織缺血或損傷，是致使術後患發生神經功能障礙或死亡的主要因素。運用神經電生理監測對開顱動脈瘤夾閉術患者各項指標進行實時監測，可及時地發現並採取相應的應對措施，儘可能地減少因腦組織缺血造成的損害，以降低致殘率，提高患者生活質量。

顱內動脈瘤夾閉術中臨時阻斷載瘤動脈，不僅能降低動脈瘤內壓力，便於解剖、分離和夾閉瘤頸，而且對於清除瘤頸部位的鈣化也十分有利，但載瘤動脈阻斷時間過長則有造成腦缺血的風險；因此，載瘤動脈臨時阻斷的安全時限顯得尤為重要。

由於前迴圈動脈瘤夾閉術中主要對大腦半球血流造成影響，而對腦幹血流影響較小或不影響，所以前迴圈動脈瘤夾閉術患者未對腦幹聽覺誘發電位（BAEP）進行檢測；而後迴圈動脈瘤夾閉術中則會對腦幹血流造成影響，誘發缺血性改變，所以後迴圈動脈瘤夾閉術應對BAEP進行常規檢查。

神經電生理聯合監測方法

術中應用體感誘發電位 （somatoensory evoked potentials， SEP） 、運動誘發電位 （motor evoked potentials， MEP） 及腦電圖 （electroencephalogram， EEG） 聯合監測。

SEP的變化能夠及時、準確地反映患者的腦組織血流量改變，所以對顱內動脈夾閉術患者進行SEP的監測對評估其腦組織缺血程度、及時採取相應措施、降低術後神經功能障礙或病死率有著重要意義。由於SEP會在不可逆性腦組織缺血性改變之前發生變化，因此術中SEP的監測能夠了解患者腦組織供血情況，為採取干預措施提供依據。因夾閉術對動脈瘤的夾閉會對深處血管血流造成影響，可影響皮質下的缺血性改變，在此水平下運動傳導及感覺傳導通路的血管行走並非合併的，而是分開的。

如果缺血區域未在感覺通路上，即使引起缺血性改變也並非一定會誘發SEP的變化，所以僅依據SEP未發生變化並不能排除腦組織沒有發生缺血性的改變。有研究指出，即使患者在手術過程中SEP並沒有發生陽性改變，但卻有4%~5%的患者術後表現出輕度的神經功能障礙。

MEP的監測能夠補充SEP的缺點。MEP在後迴圈動脈瘤夾閉術中發生改變的機率顯著高於前血環，所以在後動脈瘤夾閉術中監測中MEP具有較高的價值。由於後迴圈夾閉術操作可能會導致基底節穿支血管損傷，而對腦幹的聽覺或感覺通路造成影響，因此在術中BAEP的監測對及時地發現腦幹聽覺傳導通路供血的損傷具有重要作用。

術中干預措施

術中出現神經電生理指標異常， 及時報告主刀醫師停止手術， 在條件允許情況下去除臨時阻斷夾或採取間斷開放臨時阻斷夾的方法， 儘可能使波形恢復正常， 再進行手術操作。

有研究表明，在大腦中動脈動脈瘤夾閉過程中，SEP的變化與術後卒中的發生具有一定的相關性。臨時阻斷載瘤動脈的過程中，深穿支血管的供血受影響，造成皮質下缺血性改變，在這一水平，運動傳導通路與感覺傳導通路的血管走行是分開的，運動傳導通路的損傷可能無法引起SEP的改變，即如果缺血區恰好未處於感覺傳到通路上，即便是缺血，SEP也無相應改變。所以，術中單純監測SEP不足以排除腦缺血性改變。

因而，聯合應用SEP和MEP可取長補短，有效提高監測的可靠性。三者中，EEG監測監測腦組織缺血的敏感性最差， 但是可以協助鑑別是麻醉過深引起的全身大範圍的電生理改變或手術引起的缺血性損害。因此，我們常規聯合應用SEP、MEP和EEG進行監測。

對於載瘤動脈阻斷的安全時限至今尚無統一標準。有文獻報道， 在應用腦保護措施的情況下 （低溫、硫噴託納、激素等） ，臨時阻斷安全時限大部分認為10~15 min，>15 min出現腦缺血事件的機率約78。2%。

因此，我們認為常溫、常壓下動脈瘤夾閉術中大腦中動脈臨時阻斷的安全時限為8min。另外，我們發現，臨時阻斷時間較長的病人比較短的病人更容易引起神經電生理監測指標的改變，，出現術後缺血性事件的風險也明顯增加。

參考文獻

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