參考資料：中國鐵道出版社，《鐵路典型事故案例連環畫》工務篇1，P49頁~P73頁；北京鐵路局年鑑1999年P101頁；中國鐵道出版社，北京鐵路局編《鐵路交通事故典型案例分析與警示》P121頁~P124頁。

1999年3月22日凌晨1時，一支隸屬於北京鐵路局北京鐵路分局豐臺工務段的施工隊150多人，浩浩蕩蕩地來到位於京廣線涿州（位於河北省保定市涿州市的三等車站）至琉璃河（位於

北京市房山區

琉璃河鎮的三等車站）上行線K44+700至K45+000處的38號鐵路橋開始進行更換軌枕施工作業。

更換軌枕作業

該座38號鐵路橋始建於1898年，原為10米鋼樑結構橋，1987年的大修改建中被更換為10孔×9。85米普通鋼筋混凝土低高度T型梁結構橋，橋兩側鋪設了鋼筋混凝土的橡膠板支座步行板，梁底標高為31。23米，墩頂標高約31。1米，河底最凹點26。19米，相對高度6米左右。

10米鋼樑結構橋

T型梁結構橋

為了適應1998年開始的鐵路大提速的安全需要，38號鐵路橋原有的木質軌枕已經嚴重不符合提速的大提速的需要。根據原鐵道部發布的“鐵工綜計（1997）14號”和“鐵工橋（1998）2號”檔案中有關“分片式混凝土T型梁，應鋪設帶護輪軌的II型混凝土軌枕”的規定，北京鐵路局決定對京山和京廣線沿線的相關鐵路橋樑的所有木質軌枕進行更換混凝土軌枕的作業。

舊式木質軌枕

為確保更換橋枕施工安全，北京鐵路局、北京鐵路分局分別召開了施工方案論證會，豐臺工務段成立了以段長、主管副段長為正、副組長的施工安全領導小組和施工現場指揮部，指揮部還下設技術、安監、物資、施工和施工配合5個專業組，並分別制定了更換軌枕的技術和安全措施。根據檔案資料記載，參加施工的各車間領導已經將這些施工技術和安全措施及具體任務、作業環節、安全注意事項，傳達到了參加施工的每名職工。

從1999年3月下旬，豐臺工務段根據北京鐵路局批准和北京鐵路分局“京鐵分運（1999）62號”施工計劃安排，對其管轄範圍內的京廣線相關橋樑進行了8次封閉施工。3月22日正好輪到38號橋。

0時30分，根據排程命令，豐臺工務段的施工人員在施工現場設定列車慢行標識，隨後開始進行清除道床部分石砟等施工準備工作，封鎖施工正式開始前，作業人員已經按照施工要求已經提前將新的II型混凝土軌枕疊放在橋面旁邊的步行板上；1時整，線路封閉施工正式開始，作業人員（都是臨時簽訂勞務合同的農民工，領工員、防護員為工務段職工）按4人一組、每組相隔8根枕木的距離，按隔二換二的方式向兩線間持續清除石砟並從兩線間抽出舊木枕扔於橋下。

II型混凝土軌枕

作業開始沒多久，現場防護員得到通知，2119次貨物列車將在1時05分限速透過施工場所下行線，因此，現場人員於1時04分全部下道，上人行道上躲避。

由配屬於北京鐵路局豐臺機務段的機車牽引的2119次貨物列車以每小時40千米的低速於1時05分準時透過施工線路後，作業人員立即返回橋上繼續更換軌枕的作業，新的混凝土軌枕、抽換下來的舊軌枕和準備鋪道的砟石還在繼續往橋面步行板上不斷堆放——

道砟石

1時20分，當作業人員在繼續抽出舊枕木時，隨著“轟隆”一聲的巨響，38號鐵路橋上行線列車執行方向左側的一段鋼筋混凝土梁體突然傾覆，導致9片T型梁體隨之墜落橋下，第10片梁體發生傾斜，當時正在橋上作業的150名施工人員中有52人隨梁體跌落到6米多的橋下。隨即堆放在橋樑梁體和步行板上的混凝土軌枕和砟石也隨之傾瀉而下，將部分摔到橋下的作業人員活活埋在了廢墟中。

事故一共造成6名作業民工當場遇難，19人受重傷，24人受輕傷，另外3人奇蹟般的毫髮無損，造成一起鐵路橋樑施工重大傷亡事故。

事故現場圖

來自鐵道部安全監察司和北京鐵路局的調查組在調查過程中發現如下四個問題：

1、38號鐵路橋橋樑體抗傾覆能力嚴重不足。

在施工過程中，為了加快作業效率，作業人員不斷提前往橋面上預先堆放混凝土軌枕和砟石，絲毫沒有意識到橋樑已到了靜平衡傾覆的臨界點，還在繼續把軌枕和砟石往步行板上放。隨著步行板上重物不斷增加，其載荷已經超出原鐵道部鐵路橋涵設計基本規範中規定的人行道允許載荷值和橋跨結構橫向傾覆穩定要求。事故橋樑使用橡膠支座，墩臺與梁體沒有連線固定的錨栓及橫向限位，兩片梁之間沒有橫向連線。經計算，該梁體的穩定係數小於1。3，達不到《橋樑設計規範》的基本要求，造成38號鐵路橋橋樑抗傾覆能力嚴重不足。

夜間更換軌枕作業

2、北京鐵路局北京鐵路分局豐臺工務段的相關規章標準不完善。

當時豐臺工務段在橋上更換混凝土橋枕作業的安全規定標準不具體、不完善，橋上線路作業、施工如何確保橋樑穩定性，無章可循。

3、豐臺工務段對施工的安全預想不充分，對潛在的安全風險研判不足。

對事故梁體因使用橡膠支座造成的結構缺陷，梁體安全係數不夠和鄰線列車透過振動對施工動荷載的影響等風險評估不足，針對性預防措施不強。

進行作業中的豐臺工務段人員

4、豐臺工務段的作業人員安全經驗不足，清除道砟不均勻，也是誘發梁體傾覆的重要因素。

事故被定為北京鐵路局北京分局豐臺工務段全部責任，影響該段當年安全成績（直接責任人和相關間接和領導責任人處分情況不詳）。

“3。22重大傷亡事故”發生後，為防止類似事故的再次發生，原鐵道部立即下發了“99357號電報”檔案。要求對全路所有正在施工或準備施工的低高度混凝土橋樑在進行換軌換枕施工前，必須採取加固措施。不得采用“大揭蓋”的施工方法（“

大揭蓋”施工法就是把既有路基基床上面的“蓋子”全部揭除，也就是揭除既有路基基床上面的道砟、軌枕和鋼軌，加固路基基床，然後恢復既有軌道的施工方法

）；對12米以下的低高度混凝土橋樑必須進行橫連和在梁端支座安裝上下限位裝置。另外還要求各工務段必須要加強施工管理和職工技術培訓，掌握橋樑施工中人行橫道及步行板最大允許負載，明確橋上作業裝置減載的具體規定和措施。

進行換軌作業的豐臺工務段職工