概述

原發性肝癌是目前我國第 4 位常見惡性腫瘤及第 2 位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康［1-3］。原發性肝癌主要包括肝細胞癌

（

Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝細胞癌-膽管癌（Combined hepatocellular- cholangiocarcinoma， cHCC-CCA）三種不同病理學型別，三者在發病機制、生物學行為、病理組織學、治療方法以及預後等方面差異較大，其中 HCC 佔

75%～85%

、ICC 佔

10%～15%

［4］。本指南中的「肝癌」僅指 HCC。

為進一步規範我國肝癌診療行為，2017 年 6 月原國家衛生計生委公佈了《原發性肝癌診療規範（2017 年版）》，國家衛生健康委於 2019 年 12 月進行了更新。《原發性肝癌診療規範（2019 年版）》反映了當時我國肝癌診斷和多學科綜合治療以及研究的狀況，對規範肝癌的診療行為、改善肝癌患者預後、保障醫療質量和醫療安全以及最佳化醫療資源發揮了重要作用。

自《原發性肝癌診療規範（2019 年版）》釋出， 國內、外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現了許多符合循證醫學原則的高級別證據，尤其是適應中國國情的研究成果相繼問世。為此，國家衛生健康委委託中華醫學會腫瘤學分會聯合中國抗癌協會肝癌專業委員會、中華醫學會超聲醫學分會、中國醫師協會外科醫師分會和中國醫師協會介入醫師分會等組織全國肝癌領域的多學科專家，結合肝癌臨床診治和研究的最新實踐，再次修訂並更新形成

《原發性肝癌診 療指南（2022 年版）》

，旨在推動落實並達成《「健康中國 2030」 規劃綱要》中肝癌患者 5 年生存率提高 15% 的目標。

證據評價與推薦意見分級、制定和評價（Grading of Recommendations， Assessment， Development and Evaluation，GRADE）方法學，是目前使用最廣泛的證據評價和推薦意見分級系統［5］。

GRADE 系統包括兩部分，第一部分為證據評價，根據證據中的偏倚風險、不一致性、間接性、 不精確性和發表偏倚，GRADE 系統將證據質量分為高、中、 低和極低 4 個水平［6］。第二部分為推薦意見分級，GRADE 系統考慮醫學干預的利弊平衡、證據質量、價值觀念與偏好以 及成本與資源耗費等因素來制定推薦意見，並且將推薦意見分為強推薦和弱推薦（有條件推薦）2 種［7］。

醫學干預的利弊差別越大，證據質量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、 成本與資源耗費越小，則越應該考慮強推薦。反之，則應考慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的循證醫學證據等級評估參照了上述 GRADE 分級的指導原則，採用了《牛津循證醫學中心分級 2011 版》（OCEBM Levels of Evidence）作為輔助工具來具體執行證據分級（附錄 1）。在從證據轉換成推薦意見的方法上，專家組主要參考了上述的 GRADE 對推薦意見 分級的指導原則，但是同時結合了 ASCO 指南的分級方案［8］對推薦意見分級做了相應的修改（附錄 2）。

最終將推薦強度分為三個等級，分別是強推薦、中等程度推薦和弱推薦。

強推薦

代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有很高的信心，絕大多數甚至所有的目標使用者均應採納該推薦意見。

中等程度推薦

代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有中等程度的信心，多數目標使用者會採納該推薦意見， 但是執行過程中應注意考慮醫患共同決策。

弱推薦

代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有一定的信心，但是應該有條件地應用於目標群體，強調醫患共同決策。

篩查和診斷

（一）肝癌高危人群的篩查與監測

對肝癌高危人群的篩查與監測，有助於肝癌的早期發現、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關鍵［9］。肝癌 高危人群的快速、便捷識別是實施大範圍肝癌篩查的前提， 而對人群肝癌風險的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的基礎。在我國，

肝癌高危人群主要包括

：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年 齡 >40 歲的男性。

目前，儘管抗 HBV 和抗 HCV 治療可以顯著降低肝癌的發生風險，但是仍然無法完全避免肝癌的發生［10］。由我國學者研發的適用於多種慢性肝病和各種族的肝癌 風 險 評 估 模 型

aMAP 評 分

（age-Male-AlBi-Platelets score），可以便捷地將肝病人群分為肝癌低風險（0～50 分）、 中風險（50～60 分）和高風險（60～100 分）組，各組肝癌 的年發生率分別為 0-0。2%、0。4%-1% 和 1。6%-4%，有助於確定肝癌的高風險人群［11］（證據等級 2，推薦 B）。藉助於肝臟超聲顯像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔 6 個月進行 1 次檢查［9］（證據等級 2，推薦 A）。透過實現社群、醫院一體化篩查新模式［12］，做到應篩盡篩、應治早治。

（二）肝癌的影像學檢查

各種影像學檢查手段各有特點，應該強調綜合應用、優勢互補、全面評估。

1。 超聲顯像

超聲顯像具有便捷、實時、無創和無放射輻射等優勢， 是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內佔位性病變，鑑別其是囊性或實 質性，初步判斷良性或惡性。

同時，灰階超聲顯像可以全面篩查肝內或腹腔內其他臟器是否有轉移灶、肝內血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況， 輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內重要血管的毗鄰關係以及有無肝內血管侵犯，也可以初步判斷肝癌區域性治療後的療效情況。

超聲造影檢查可以實時動態觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑑別診斷不同性質的肝臟腫瘤，術中應用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實時引導區域性治療，術後評估肝癌區域性治療的療效等［13-16］（證據等級 3，推薦 A）。

超聲聯合影像導航技術為肝癌，尤其是常規超聲顯像無法顯示的隱匿性肝癌的精準定位和消融提供了有效的技術手段［13，17］（證據等級 4， 推薦 B）。

超聲剪下波彈性成像可以定量評估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實質的纖維化/硬化程度，為規劃合理的肝癌治療方案提供有用的資訊［18］（證據等級 4，推薦 B）。多模態超聲顯像技術的聯合應用，為肝癌精準的術前診斷、術中定位、 術後評估起到了重要作用。

2。CT 和 MRI

動態增強 CT、多引數 MRI 掃描是肝臟超聲和/或血清 AFP 篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。

CT/MR

（釓噴 酸葡胺/釓貝葡胺）

動態增強 3 期掃描包括

：

動脈晚期

（門 靜脈開始強化；通常注射對比劑後 35s 左右掃描）、

門脈期

（門靜脈已完全強化；肝靜脈可見對比劑充盈；肝實質通常達到強化峰值；通常注射對比劑後 60～90s 掃描）、

延遲期

（門靜脈、肝靜脈均有強化但低於門脈期；肝實質可見強化 但低於門脈期；通常注射對比劑後 3 min 掃描）。

肝細胞特異性磁共振對比劑

（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）

動態增強 4 期掃描包括

：

動脈晚期

（同上）、

門脈期

（同上）、

移行期

（肝臟血管和肝實質訊號強度相同；肝臟強化是由細胞內及細胞外協同作用產生；通常在注射 Gd-EOB-DTPA 2～5 min 後掃 描）、

肝膽特異期

（肝臟實質訊號高於肝血管；對比劑經由膽管系統排洩；通常在注射釓塞酸二鈉 20 min 後掃描）。

目前肝臟 CT 平掃及動態增強掃描除常見應用於肝癌的臨床診斷及分期外，也應用於肝癌區域性治療的療效評價，特 別是

觀察經導管動脈化療栓塞

（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）後碘油沉積狀況有優勢。基於術前 CT 的影像組學技術也可以用於預測首次 TACE 治療的療效［19］。同時，藉助 CT 後處理技術可以進行三維血管重建、 肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉移評價，已廣泛應用於臨床。

肝臟多引數 MRI 具有無輻射影響、組織解析度高、可以多方位多序列多引數成像等優勢，且具有形態結合功能（包括彌散加權成像等）綜合成像技術能力，成為肝癌臨床檢出、 診斷、分期和療效評價的優選影像技術。多引數 MRI 對直徑 ≤ 2。0 cm 肝癌的檢出和診斷能力優於動態增強 CT［20，21］（證據 等級 1，推薦 A）。多引數 MRI 在評價肝癌是否侵犯門靜脈、 肝靜脈主幹及其分支，以及腹腔或腹膜後間隙淋巴結轉移等方面，較動態增強 CT 具有優勢。採用多引數 MRI 掃描對於肝癌區域性治療療效的評價時，推薦使用修訂後實體瘤臨床療效評價標準（Modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）加 T2 加權成像及彌散加權成像進行綜合判斷。

肝癌影像學診斷主要根據為動態增強掃描的「快進快出」的強化方式

［22-24］（證據等級 1，推薦 A）。動態增強 CT 和多引數 MRI 動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強化，門脈期和/或延遲期肝腫瘤強化低於肝實質。「快進」為非環形強化，「快出」為非周邊廓清。「快進」在動脈晚期觀察，「快出」在門脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA 只能在門脈期觀察「快出」徵象，移行期及肝膽特異期「快 出」徵象可以作為輔助惡性徵象。

Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門脈期強化低於肝實質，肝膽特異期常呈明顯低訊號。5%～12% 分化較好的小肝癌，肝膽特異期可以呈吸收對比劑的稍高訊號［25］。

肝癌多引數 MRI 掃描，尤其用於診斷腫瘤直徑 ≤ 2。0 cm/ ＜1。0 cm 肝癌，強調尚需要結合其他徵象（如包膜樣強化、 T2 加權成像中等訊號和彌散受限等）及超閾值增長 ［6 個月內（含）病灶最大直徑增大 50%（含）］ 進行綜合判斷［26］（證據 等級 3，推薦 A）。

包膜樣強化定義為

：光滑，均勻，邊界 清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門脈期、延遲期或移行期表現為環形強化。

Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查聯合應用肝膽特異期低訊號、 動脈期強化和擴散受限徵象可以明顯提高直徑＜1。0 cm 肝癌的診斷敏感性［27-31］（證據等級 2，推薦 B），尤其肝硬化患者強烈推薦採用該方法，同時有助於鑑別高度異型增生結節（High-grade dysplastic nodules，HGDN）等癌前病變［32］（證據等級 3，推薦 B）。

基於肝癌 CT 和/或 MRI 資訊的臨床資料探勘建立融合模型有助於改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評價及預測等）［33］。對於術前預測肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI），影像學徵象特異性高但敏感性較低，列線圖及影像組學模型是術前預測 MVI 的可能突破點［34-36］（證 據等級 3，推薦 B）。

3。 數字減影血管造影

數字減影血管造影（Digital subtraction angiography， DSA）是一種微創性檢查，採用經選擇性或超選擇性肝動脈進 行 DSA 檢查。該技術更多地用於肝癌區域性治療或肝癌自發破 裂出血的治療等。DSA 檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數目、大小及其血供情況。

4。 核醫學影像學檢查

（1）

正電子發射計算機斷層成像（Positron emission tomography-CT ， PET-CT）、 氟 -18- 氟 代 脫 氧 葡 萄 糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT 全身顯像的優勢在於：

對腫瘤進行分期，透過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結轉移及遠處器官的轉移［37，38］（證據等級 1，推薦 A）；

再分期，因 PET-CT 功能影像不受解剖結構的影響， 可以準確顯示解剖結構發生變化後或者解剖結構複雜部位的復發轉移灶［39］（證據等級 3，推薦 B）；

對於抑制腫瘤 活性的靶向藥物的療效評價更加敏感、準確［40，41］（證據等級 3，推薦 A）；

指導放射治療生物靶區的勾畫、確定穿刺活檢部位［39］；

評價腫瘤的惡性程度和預後［42-45］（證據等級 1，推薦 B）。PET-CT 對肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作為其他影像學檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和療效評價等方面具有優勢。採用碳-11 標記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽鹼（11C-choline）等顯像劑 PET 顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與 18F-FDG PET-CT 顯像具有互補作用［46，47］。

（2）

單光子發射計算機斷層成像（Single photon emission computed tomography-CT，SPECT-CT）：SPECT-CT 已逐漸替代 SPECT 成為核醫學單光子顯像的主流裝置，選擇 全身平面顯像所發現的病灶，再進行區域性 SPECT-CT 融合影像檢查，可以同時獲得病灶部位的 SPECT 和診斷 CT 影象， 診斷準確性得以顯著提高［48］（證據等級 3，推薦 A）。

（3）

正電子發射計算機斷層磁共振成像（Positron emission tomography-MRI， PET-MRI）：一次 PET-MRI 檢查可以同時獲得疾病解剖與功能資訊，提高肝癌診斷的靈敏度 ［49］（證據等級 4，推薦 C）。

（三）肝癌的血液學分子標誌物

（四）肝癌的穿刺活檢

具有典型肝癌影像學特徵的肝佔位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢［23，52-54］（證據等級 1，推薦 A），特別是對於具有外科手術指徵的肝癌患者。能夠手術切除或準備肝移植的肝癌患者，不建議術前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、 播散風險。對於缺乏典型肝癌影像學特徵的肝佔位性病變， 肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質及肝癌分子分型［59］，為明確肝病病因、指導治療、判斷預後和進行研究提供有價值的資訊，故應根據肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風險以及醫師操作經驗綜合評估穿刺活檢的必要性。

肝病灶穿刺活檢通常在超聲或 CT 引導下進行，可以採用 18 G 或 16 G 肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風險是可能引起出血和腫瘤針道種植轉移。因此，術前應檢查血小板和出凝血功能，對於有嚴重出血傾向的患者，應避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑應儘可能經過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結節。穿刺部位應選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤內和腫瘤旁，取材後肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準確性。

另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響， 肝病灶穿刺病理學診斷也存在一定的假陰性率，特別是對於直徑 ≤ 2 cm 的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結果並不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨訪。對於活檢組織取樣過少、病理結果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可以重複進行肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。

要點論述

（1）藉助肝臟超聲顯像聯合血清 AFP 進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔 6 個月進行 1 次檢查。

（2）動態增強 CT、多引數 MRI 掃描是肝臟超聲顯像和/ 或血清 AFP 篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。

（3）肝癌影像學診斷依據主要根據「快進快出」的強化方式。

（4）肝臟多引數 MRI 檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評價的優選影像技術。

（5）PET-CT 掃描有助於對肝癌進行分期及療效評價。

（6）血清 AFP 是診斷肝癌和療效監測常用且重要的指 標。對血清 AFP 陰性人群，可以藉助 PIVKAⅡ、miRNA 檢測試劑盒、AFP-L3 和類 GALAD 模型進行早期診斷。

（7）具有典型肝癌影像學特徵的肝佔位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。

（五）肝癌的病理學診斷

1。 肝癌病理診斷術語

原發性肝癌

：統指起源於肝細胞和肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。

（1）HCC

：是指肝細胞發生的惡性腫瘤。不推薦使用「肝細胞肝癌」或「肝細胞性肝癌」的病理診斷名稱。

（2）ICC

：是指肝內膽管分支襯覆上皮細胞發生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。組織學上可以分為：

大膽管型：起源於肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門區之間較大的膽管，腺管口徑大而不規則；

小膽管型：起源於肝小葉隔膽管及其以下的小膽管或細膽管，腺管口徑小而較規則，或可呈管腔閉合的實性細條索狀。有研究顯示，上述兩種亞型 ICC 的生物學行為和基因表型特點也有所不同，小膽管型患者的臨床 預後好於大膽管型。

關於 HCC 和 ICC 的分子分型的臨床和病理學意義多處在研究和論證階段，但近年來有研究顯示，EB 病毒相關的 ICC 具有特殊的臨床病理、免疫微環境及分子特徵，預後較好並對免疫檢查點治療有較好的獲益，有望成為新的亞型［55］；而丙糖磷酸異構酶 1 在 ICC 組織中高表達是評估術後復發風險的有用指標等［56］。2019 版《WHO 消化系統腫瘤組織學分類》已不推薦對 ICC 使用「膽管細胞癌（Cholangiocellular carcinoma 和 Cholangiolocellular carcinoma）」的病理診斷名稱［57］。ICC 的大體取材和鏡下檢查要求主要參照 HCC。

（3）cHCC-CCA

：是指在同一個腫瘤結節內同時出現 HCC 和 ICC 兩種組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學者建議以兩種腫瘤成分佔比分別 ≥ 30% 作為 cHCC-CCA 的病理診斷標準 ［58］，但是目前還沒有國際統一的 cHCC-CCA 中 HCC 和 ICC 兩種腫瘤成分比例的病理診斷標準。為此，建議在 cHCC-CCA 病理診斷時對兩種腫瘤成分的比例狀況加以標註，以供臨床 評估腫瘤生物學特性和制定診療方案時參考。

2。 肝癌病理診斷規範

肝癌病理診斷規範由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成［58，59］。

（1）標本處理要點

：手術醫師應在病理檢查申請單上明確標註送檢標本的部位、種類和數量，對手術切緣和重 要病變可以用染料染色或縫線加以標記；儘可能在離體 30 min 以內將腫瘤標本完整地送達病理科切開固定。組織庫留取標本時應在病理科的指導下進行以保證取材的準確性，並應首先滿足病理診斷的需要；4% 中性甲醛（10% 中性福爾 馬林）溶液固定 12-24 h。

（2）標本取材要點

：肝癌周邊區域是腫瘤生物學行為的代表性區域。為此，要求採用 7 點基線取材法（圖 1）， 在腫瘤的時鐘位 12 點、3 點、6 點和 9 點位置上於癌與癌旁 肝組織交界處按 1：1 取材；在腫瘤內部至少取材 1 塊；對 距腫瘤邊緣 ≤ 1 cm（近癌旁）和＞1 cm（遠癌旁）範圍內的肝組織分別取材 1 塊。對於單個腫瘤最大直徑 ≤ 3 cm 的小肝癌， 應全部取材檢查。實際取材的部位和數量還須根據腫瘤的直徑和數量等情況考慮［60，61］（證據等級 3，推薦 A）。

3。 肝癌病理檢查要點

（1）大體標本觀察與描述

［62］：對送檢的所有手術標本全面觀察，重點描述腫瘤的大小、數量、顏色、質地、與血管和膽管的關係、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化型別、 腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。

（2）顯微鏡下觀察與描述

［62］：對所有取材組織全面觀察，肝癌的病理診斷可參照 2019 版《WHO 消化系統腫瘤組織 學分類》［58］，重點描述以下內容：肝癌的分化程度：可以採用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級（Ⅰ～Ⅳ）分級法 或 WHO 推薦的高中低分化。肝癌的組織學形態：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；肝癌的特殊亞型：如纖 維板層型、硬化型、透明細胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、 富中性粒細胞型、富淋巴細胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動脈化療栓塞治療後）、淋巴細胞浸潤及間質纖維化的範圍和程度；肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、 MVI 和衛星結節等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的 慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦採用較為簡便的 Scheuer 評 分系統和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準［63-65］。

4。 免疫組織化學檢查

肝癌免疫組化檢查的主要目的是：

肝細胞良性、惡性 腫瘤之間的鑑別；

HCC 與 ICC 以及其他特殊型別的肝臟腫瘤 之間的鑑別；

原發性肝癌與轉移性肝癌之間的鑑別。由於肝癌組織學型別的高度異質性，現有的肝癌細胞蛋白標誌物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評估，有時還需要與其他系統腫瘤的標誌物聯合使用。

（1）HCC

：

以下標誌物對肝細胞標記陽性，有助於提示肝細胞來源 的腫瘤，但不能作為區別肝細胞良性、惡性腫瘤的依據。

精氨酸酶-1：肝細胞漿/胞核染色。

肝細胞抗原：肝細胞漿染色。

肝細胞膜毛細膽管特異性染色抗體：如 CD10、多克隆性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細胞膜的毛細膽管面出現特異性染色，有助於確認肝細胞性腫瘤。

以下標誌物有助於肝細胞良性、惡性腫瘤的鑑別。

磷脂醯肌醇蛋白-3：肝細胞癌細胞漿及細胞膜染色。

CD34：CD34 免疫組化染色雖然並不直接標記肝臟實質細胞，但可以顯示不同型別肝臟腫瘤的微血管密度及其分佈模式特點：如肝細胞癌為瀰漫型、膽管癌為稀疏型、肝細胞 腺瘤為斑片型、肝局灶性結節性增生為條索型等，結合腫瘤組織學形態有助於鑑別診斷。

熱休克蛋白 70：肝細胞癌細胞漿或細胞核染色。

谷氨醯胺合成酶：肝細胞癌多呈瀰漫性細胞漿強陽 性；部分肝細胞腺瘤，特別是 β 聯蛋白突變啟用型肝細胞腺瘤也可以表現為瀰漫陽性；在 HGDN 為中等強度灶性染色，陽性細胞數

（2）ICC：

上皮細胞表面糖蛋白（MOC31）：膽管癌細胞膜染色。

細胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：膽管癌細胞胞漿染色。

黏液蛋白-1（muc-1）：膽管癌細胞膜染色。

上述標誌物陽性雖然可以提示膽管上皮起源的腫瘤，但在非腫瘤性的膽管上皮也可以陽性表達，需注意鑑別。

（3）cHCC-CCA

：

HCC 和 ICC 兩種成分分別表達上述各自腫瘤的標誌物。此外，CD56、CD117 和上皮細胞黏附分子（Epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）等標誌物陽性表達則可能提示 腫瘤伴有幹細胞分化特徵，侵襲性更強。

5。 轉化/新輔助治療後切除肝癌標本的病理評估

（1）標本取材

對於臨床標註有術前行轉化/新輔助治療的肝癌切除標本，可以按以下流程處理：在腫瘤床（腫瘤在治療前所處的原始位置）最大直徑處切開並測量三維尺寸。≤ 3 cm 小肝癌應全部取材；而＞3 cm 的腫瘤應在最大直徑處按 0。5-1 cm 間 隔將腫瘤切開，選擇腫瘤壞死及殘留最具代表性的切面進行取材，注意在取材時同時留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對照，也可以對大體標本照相用於組織學觀察的對照。

（2）鏡下評估

主要評估肝癌切除標本腫瘤床的 3 種成分比例：

壞死腫瘤；

存活腫瘤；

腫瘤間質（纖維組織及炎症）。

腫瘤床的這 3 個面積之和等於 100%。在病理報告中應標註取材數量，在評估每張切片上述 3 種成分百分比的基礎上，取均值確定殘存腫瘤的總百分比。

（3）完全病理緩解和明顯病理緩解評估

：是評價術前治療療效和探討最佳手術時機的重要病理指標。

完全病理緩解（Complete pathologic response，CPR）

：是指在術前治療後，完整評估腫瘤床標本的組織學後未發現存活腫瘤細胞。

明顯病理緩解

（Major pathologic response，MPR）：是指在術前治療後，存活腫瘤減少到可以影響臨床預後的閾值以下。在肺癌研究中常將 MPR 定義為腫瘤床殘留腫瘤細胞減少到 ≤ 10%［71］，這與肝癌術前經 TACE 治療後，腫瘤壞死程度與預後的相關性研究結果也相同［72］。MPR 具體閾值有待進一步的臨床研究確認。建議對初診為 MPR 的腫瘤標本進一步擴大取材範圍加以明確。

（4）對免疫檢查點抑制劑治療後肝癌標本壞死程度的組織學評估方法，可參考借鑑一些開展相關研究較多的腫瘤型別［73］，在工作中不斷加深對肝癌組織學特點的瞭解，同時注意觀察癌周肝組織有無免疫相關性肝損傷，包括肝細胞損傷、小葉內肝炎及膽管炎等。

6。 肝癌病理診斷報告

主要由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以向臨床提出說明和建議（附錄 4）。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預後判斷等相關的分子病 理學檢查結果，提供臨床參考。

要點概述

（1）肝癌切除標本的規範化處理和及時送檢對保持組 織和細胞的完整及正確病理診斷十分重要。

（2）肝癌標本取材應遵循「七點基線取材」的規範， 有利於獲得肝癌代表性的病理生物學特徵資訊。

（3）肝癌病理學診斷報告內容應規範全面，應特別重 視影響對肝癌預後的重要因素——MVI 的診斷和病理分級評估。

（六）肝癌的臨床診斷標準及路線圖

結合肝癌發生的高危因素、影像學特徵以及血清學分子標誌物，依據路線圖的步驟對肝癌進行臨床診斷（圖 2）。

1.

有 HBV 或 HCV 感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔 6 個月進行 1 次超聲檢查及血清 AFP 檢測，發現肝內 直徑 ≤ 2 cm 結節，多引數 MRI、動態增強 CT、超聲造影或肝細胞特異性對比劑 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 4 項檢查中至少有 2 項顯示動脈期病灶明顯強化、門脈期和/或延遲期肝內病灶強化低於肝實質即「快進快出」的肝癌典型特徵，則可以做出肝癌的臨床診斷；對於發現肝內直徑＞2 cm 結節，則上述 4 種影像學檢查中只要有 1 項典型的肝癌特徵，即可以臨床診斷為肝癌。

2.

有 HBV 或 HCV 感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發現肝內直徑 ≤ 2 cm 結節，若上述 4 種影像學檢查中無或只有 1 項檢查有典型的肝癌特徵，可以進行肝病灶穿刺活檢或每 2～3 個月的影像學檢查隨訪並結合血清 AFP 水平以明 確診斷；對於發現肝內直徑＞2 cm 的結節，上述 4 種影像學檢查無典型的肝癌特徵，則需進行肝病灶穿刺活檢或每 2～3 個月的影像學檢查隨訪並結合血清 AFP 水平以明確診斷。

3.

有 HBV 或 HCV 感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清 AFP 升高，特別是持續升高，應進行影像學檢查以明確肝癌診斷；若上述 4 種影像學檢查中只要有 1 項檢查有典型的肝癌特徵、即可以臨床診斷為肝癌；如未發現肝內結節， 在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及 消化道腫瘤的前提下，應密切隨訪血清 AFP 變化以及每隔 2～ 3 個月進行 1 次影像學複查。

注：典型表現：動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門靜脈和/或延遲 期強化下降，呈「快進快出」強化方式。不典型表現：缺乏動脈期病灶強化或門靜脈和延遲期強化沒有下降或下 降不明顯，甚至強化稍有增加等。US：超聲檢查。MRI：多引數 MRI。CT：CT 動態增強掃描。CEUS：超聲造影，使用超聲對比劑實時觀察正常組織和病變組織的血 流灌注情況。EOB-MRI：肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強磁共 振掃描。AFP（+）： 超過血清 AFP 檢測正常值。

分期

肝癌的分期對於治療方案的選擇、預後評估至關重要。國外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH 和 APASL 等。結 閤中國的具體國情及實踐積累，依據患者體力活動狀態（Performance status，PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging， CNLC）， 包括：CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ期，具體分期方案描述見圖 3。

CNLC Ⅰa 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 單個腫瘤、直徑 ≤ 5 cm，無影像學可見血管癌栓和肝外轉移；

CNLC Ⅰb 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 單個腫瘤、直徑＞5 cm，或 2～3 個腫瘤、最大直徑 ≤ 3 cm， 無影像學可見血管癌栓和肝外轉移；

CNLC Ⅱa 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 2～3 個腫瘤、最大直徑＞3 cm，無影像學可見血管癌栓和肝 外轉移；

CNLC Ⅱb 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 腫瘤數目 ≥ 4 個、腫瘤直徑不論，無影像學可見血管癌栓和 肝外轉移；

CNLC Ⅲa 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 腫瘤情況不論、有影像學可見血管癌栓而無肝外轉移；

CNLC Ⅲb 期

：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級， 腫瘤情況不論、有無影像學可見血管癌栓不論、有肝外轉移；

CNLC Ⅳ期

：PS 3-4 分，或肝功能 Child-Pugh C 級，腫瘤情況不論、有無影像學可見血管癌栓不論、有無肝外轉移不論。

注：系統抗腫瘤治療包括：一線治療：阿替利珠單抗+貝伐單抗、信迪利單抗+貝伐單抗類似物（達攸同）；多納非尼、侖伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4 二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗

治療

肝癌治療領域的特點是多學科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包括肝切除術、肝移植術、消融治療、TACE、 放射治療、系統抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最大化。合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫學證據的支援。

目前，有序組合的規範化綜合療法治療肝癌的長期療效最佳，但是基於不同治療手段的現行分科診療體制與實現規範化綜合療法之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學科診療團隊（Multidisciplinary team，MDT）的診療模式，特別是對 疑難複雜病例的診治，從而避免單科治療的侷限性，促進學科交流、提高整體療效。建議肝癌 MDT 管理應圍繞國家衛健委肝癌診療質控核心指標開展工作，但也需要同時考慮地區 經濟水平以及各醫院醫療能力和條件的差異。

（一）外科治療

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段， 主要包括肝切除術和肝移植術。

1。 肝切除術的基本原則：

（1）

徹底性

：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；

（2）

安全性

：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有 良好血供以及良好的血液和膽汁迴流）以保證術後肝功能代 償，減少手術併發症、降低死亡率。

2。 術前患者的全身情況及肝臟儲備功能評估

在術前應對患者的全身情況、肝臟儲備功能及肝臟腫瘤 情況（分期及位置）進行全面評價，常採用美國東部腫瘤協 作組提出的功能狀態評分（ECOG PS）評估患者的全身情況；採用肝功能 Child-Pugh 評分、吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度，評價 肝臟儲備功能情況［74-79］。

研究結果提示：經過選擇的合併門 靜脈高壓症的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術，其術後長 期生存優於接受其他治療［80，81］。因此，更為精確地評價門靜 脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測定等）［82，83］，有助於篩 選適合手術切除的患者。如預期保留肝臟組織體積較小，則 採用 CT、MRI 或肝臟三維重建測定剩餘肝臟體積，並計算剩 餘肝臟體積佔標準化肝臟體積的百分比［75］。通常認為，肝功 能 Child-Pugh A 級、ICG 15 min 滯留率（ICG-R15）＜30% 是 實施手術切除的必要條件；剩餘肝臟體積須佔標準肝臟體積 的 40% 以上（伴有慢性肝病、肝實質損傷或肝硬化者）或 30% 以上（無肝肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術切除的必 要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩餘肝臟體積。

3。 肝癌切除的適應證

（1）

肝臟儲備功能良好的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首選治療方式是手術切除。既往研究結果顯示，對 於直徑 ≤ 3 cm 肝癌，手術切除和射頻消融治療療效無顯著差 異［84，85］（證據等級 1，推薦 B），但是新近的研究顯示手術切 除後區域性複發率顯著低於射頻消融後［86，87］，且手術切除的遠 期療效更好［88-90］（證據等級 1，推薦 A）。即使對於複發性肝 癌，手術切除的預後仍然優於射頻消融［91］（證據等級 2，推 薦 B）。

（2）

對於 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，多數情況下不宜首選 手術切除，而以 TACE 為主的非手術治療為首選。如果腫瘤 侷限在同一段或同側半肝者，或可以同時行術中消融處理切 除範圍外的病灶，即使腫瘤數目＞3 個，手術切除有可能獲 得比其他治療更好的效果［92，93］，因此也推薦手術切除（證據 等級 2，推薦 B），但是需更為謹慎地進行術前多學科評估。

（3）

對於 CNLC Ⅲa 期肝癌，絕大多數不宜首選手術切 除，而以系統抗腫瘤治療為主的非手術治療為首選。如符合 以下情況也可以考慮手術切除：合併門靜脈分支癌栓（程 氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附錄 5），若腫瘤侷限於半肝或肝臟同 側，可以考慮手術切除腫瘤並經門靜脈取栓，術後再實施 TACE 治療、門靜脈化療或其他系統抗腫瘤治療；門靜脈主幹 癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術後短期複發率較高，多數患者的 術後生存不理想，因此不是手術切除的絕對適應證［94］（證據等級 3，推薦 B）。對於可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患 者，術前接受三維適形放射治療，可以改善術後生存［95］（證據等級 2，推薦 C）。合併膽管癌栓但肝內病灶亦可以切 除者。部分肝靜脈受侵犯但肝內病灶可以切除者。

（4）

對於伴有肝門部淋巴結轉移者（CNLC Ⅲb 期）， 可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結清掃或術後外放射 治療。周圍臟器受侵犯可以一併切除者，也可以考慮手術切 除。此外，對於術中探查發現不適宜手術切除的肝癌，可以 考慮行術中肝動脈、門靜脈插管化療或術中其他的區域性治療 措施，或待手術創傷恢復後接受後續 TACE 治療、系統抗腫 瘤治療等非手術治療。

4。 肝癌根治性切除標準

（1）術中判斷標準

：肝靜脈、門靜脈、膽管以及下 腔靜脈未見肉眼癌栓；無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或 遠處轉移；肝臟切緣距腫瘤邊界 ≥ 1 cm；如切緣＜1 cm，則 切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。

（2）術後判斷標準

：術後 1-2 個月行超聲、CT、MRI 檢查（必須有其中兩項）未發現腫瘤病灶；如術前血清 AFP、 DCP 等血清腫瘤標記物升高者，則要求術後 2 個月血清腫瘤 標記物定量測定，其水平降至正常範圍內。切除術後血清腫 瘤標記物如 AFP 下降速度，可以早期預測手術切除的徹底性 ［96］。

5。 手術切除技術

常用的肝切除技術主要是包括入肝和出肝血流控制技 術、肝臟離斷技術以及止血技術。術前三維視覺化技術進行 個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除有助於在實現腫瘤根治 性切除目標的前提下，設計更為精準的切除範圍和路徑以保 護剩餘肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積［97-99］（證據等級 2， 推薦 A）。

近年來，腹腔鏡肝臟外科飛速發展。腹腔鏡肝切除術具 有創傷小和術後恢復快等優點［100］，其腫瘤學效果在經過選擇 的患者中與開腹肝切除術相當［101］（證據等級 3，推薦 C）。腹腔鏡肝切除術其適應證和禁忌證儘管原則上與開腹手術 類似，但是仍然建議根據腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數目、 合併肝臟基礎疾病以及手術團隊的技術水平等綜合評估、謹 慎開展。對於巨大肝癌、多發肝癌、位於困難部位及中央區 緊鄰重要管道肝癌和肝癌合併重度肝硬化者，建議經嚴格選 擇後由經驗豐富的醫師實施該治療。應用腹腔鏡超聲檢查結 合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助於發現微小病灶、標記 切除範圍從而獲得腫瘤陰性切緣［102］。

解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術，都 需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學效果。解剖性 切除對於伴有 MVI 的肝癌病例，相對於非解剖性切除，雖然總體生存沒有區別，但區域性複發率更低［103，104］（證據等級 3， 推薦 B）。有研究發現，寬切緣（≥ 1 cm 的切緣）的肝切除效果優於窄切緣的肝切除術 ［105，106］（證據等級 1，推薦 A）， 特別是對於術前可預判存在 MVI 的患者［107］。對於巨大肝癌， 可以採用最後遊離肝周韌帶的前徑路肝切除法［108］。對於多發 性肝癌，可以採用手術切除結合術中消融治療［109］（證據等級 4，推薦 C）。對於門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時應暫時 阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散［110］。對於肝靜脈癌栓或 腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，儘可能整塊去除癌栓［111］。對於肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時聯合膽管 切除，爭取獲得根治切除的機會［80，112，113］（證據等級 3，推薦 C）。

對於開腹後探查發現肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、 多結節的肝癌，可以考慮僅行術中消融治療以降低手術風險。

6。 以手術為主的綜合治療策略

基於既往的大宗病例的資料，中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、 Ⅲa、Ⅲb 期）手術後總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其 他有效的治療手段的情況下，手術切除仍可以使部分患者獲 益［80］（證據等級 4，推薦 C）。當前系統抗腫瘤治療與綜合 治療取得了的長足進步，系統抗腫瘤治療和/或區域性治療控 制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術 後復發和改善預後提供更多可能［114］（證據等級 4，推薦 B）。因此，中晚期肝癌患者直接手術切除的策略需要重新認識。探索中晚期肝癌以手術為主的綜合治療新策略已成為近期關注重點。

（1）潛在可切除肝癌的轉化治療

轉化治療是將不可切除的肝癌轉化為可切除肝癌，是中 晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一［115］。對 於潛在可以切除的肝癌，建議採用多模式、高強度的抗腫瘤 治療策略促其轉化［114，116-119］，同時必須兼顧治療的安全性和生 活質量［115］。

1）針對腫瘤的轉化治療

系統抗腫瘤治療：

系統抗腫瘤治療的單獨或聯合應用 是中晚期肝癌轉化治療的主要方式之一［114］（證據等級 4，推 薦 B）。肝癌緩解的深度、速度和持續時間以及器官特異性 的緩解，是影響後續治療決策的重要因素。不同的藥物組合對肝臟組織和後續手術安全性的影響，需要更多的探索。

區域性治療：

包括 TACE［120］（證據等級 3，推薦 B）、 肝動脈置管持續化療灌注（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）［121］（證據等級 4，推薦 C）等區域性治 療手段為初始不可切除肝癌患者創造潛在手術切除機會，並 且能夠轉化為生存獲益。放射治療聯合 HAIC［122］、HAIC 聯合 TACE［123］ 可以進一步提高轉化率。系統抗腫瘤治療聯合區域性治 療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉化切除率［124］（證據等 級 4，推薦 B）。

2）針對餘肝體積不足的轉化治療：

經門靜脈栓塞（Portal vein embolization，PVE）腫瘤所在的半肝，使剩餘肝臟代償性增生後再切除腫瘤［125］。PVE 成功率為 60%～80%，併發症發生率約 10%～20%。PVE 後 餘肝增生時間相對較長（通常 4～6 周），約有 20% 以上患者 因腫瘤進展或餘肝增生體積不足而失去手術機會（證據等級 3，推薦 B）。

聯 合 肝 髒 分 隔 和 門 靜 脈 結 扎 的 二 步 肝 切 除 術（Associating liver partition andportal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），適合於預期剩餘肝臟 體積佔標準肝臟體積小於 30%～40% 的患者。近年來已出現多 種 ALPPS 改進術式，主要集中於一期手術肝斷面分隔操作（部分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶等方式分隔）以及採 用腹腔鏡微創入路行 ALPPS［126，127］。術前評估非常重要，需要 綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術的能力 等［128］。ALPPS 術可以在短期內提高肝癌的切除率，快速誘導 餘肝增生的能力優於 PVE［129］（證據等級 2，推薦 A）；因兩期手術間隔短，故能最大程度減少腫瘤進展風險，腫瘤切除率達 95%～100%。研究結果顯示，ALPPS 治療巨大或多發肝 癌的效果優於 TACE［130］（證據等級 3，推薦 B）。需注意短期 內兩次手術的創傷以及二期手術失敗的可能性，建議謹慎、 合理地選擇手術物件並由經驗豐富的外科醫師施行 ALPPS 術。另外，對於老年肝癌患者慎行 ALPPS 術。

（2）新輔助治療

根據美國國立癌症研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔 助治療包括系統抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標是減少術後復發，延長術後生存。對於可以切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），透過新輔助治療將腫瘤學特徵較差的肝癌轉化為腫瘤學特徵較好的肝癌，從而減少術後復發、延長生存。如可手術切除肝癌合併門靜脈癌栓者，術前行三維適形放射治療可以提高療效［95］（證據等級 2，推薦 C）。但對於外科技術上可以切除的肝癌，術前 TACE 並不能延長患者生存［131，132］（證據等級 2，推薦 A）。免疫治療聯合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯合治療等策略用於可以手術切除肝癌的術前或圍術期治療，有望進一步提高手術療效［133］（證據等級 2，推薦 B）。而對於更為早期的肝癌（CNLC Ⅰa、 Ⅰb、Ⅱa 期），術前治療能否改善患者生存、減少復發，仍需要臨床研究證實。

（3）輔助治療

肝癌切除術後 5 年腫瘤復發轉移率高達 40%～70%，這與術前可能已經存在微小播散灶或多中心發生有關，故所有患者術後需要接受密切隨訪。對於具有高危復發風險的患者， 兩項隨機對照研究證實術後 TACE 治療具有減少復發、延長生存的效果［134，135］（證據等級 1，推薦 A）。另一項隨機對照研究結果顯示，肝切除術後接受槐耳顆粒治療可以減少復發並延長患者生存時間［136］（證據等級 2，推薦 A）。對於 HBV 感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎肝病，還有助於降低術後腫瘤複發率［137-139］（證據等級 1，推 薦 A）。對於 HCV 感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）可以獲得持續的病毒學應答，目前沒有確鑿的資料表明 DAAs 治療與肝癌術後腫瘤復發風險增加或降低、復發的時間差異或復發肝癌 的侵襲性相關［140］（證據等級 3，推薦 C）。此外，對於伴有門靜脈癌栓患者術後經門靜脈置管化療聯合 TACE，也可以延長患者生存［141］（證據等級 2，推薦 A）。儘管有臨床隨機研究提示，α-干擾素可以減少復發、延長生存時間［142-144］（證據等級 1，推薦 B），但仍存爭議［145］。有報道發現，肝癌 miR-26a 表達與 α-干擾素治療的療效相關［146］，該結果也有待於進一 步多中心隨機對照試驗證實。術後利用免疫治療、靶向藥物、 HAIC 單獨或聯合應用的策略正在積極探索中［147］。一旦發現 腫瘤復發，根據復發腫瘤的特徵，可以選擇再次手術切除、 消融治療、介入治療、放射治療或系統抗腫瘤治療等，延長患者生存。

要點論述

（1）

肝切除術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。

（2）

肝切除術的原則是完整切除腫瘤並且保留足夠體 積且有功能的肝組織，因此完善的術前肝臟儲備功能評估與 腫瘤學評估非常重要。

（3）

一般認為肝功能 Child-Pugh A 級、ICG-R15＜30% 是實施手術切除的必要條件；剩餘肝臟體積須佔標準肝臟體積的 40% 以上（伴有慢性肝病、肝實質損傷或肝硬化者）或 30% 以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術切除的 必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩餘肝臟體積。術前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。

（4）

肝臟儲備功能良好的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首選治療是手術切除。在 CNLC Ⅱb 期和Ⅲa 期肝癌患者中，不宜首選手術切除，但部分患者經謹慎術前多學科 評估，仍有機會從手術切除中獲益。

（5）

肝切除時經常採用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術；術前三維視覺化技術有助於提高肝切除的準確性；腹腔鏡技術有助於減少手術創傷，但對於巨大肝癌、多發肝癌、位於困難部位及中央區緊鄰重要管 道肝癌和肝癌合併重度肝硬化者，建議經嚴格選擇後由經驗 豐富的醫師實施。

（6）

對於潛在可切除的肝癌，建議採用多模式、高強 度的治療策略促其轉化。對於剩餘肝臟體積較小的患者，可以採用 ALPPS 或 PVE 使剩餘肝臟代償性增生的方法提高切除率。

（7）

肝癌術後輔助治療以減少復發為主要目標。針對 術後復發高危患者的 TACE 治療可以減少復發、延長生存；術後口服槐耳顆粒也有助於減少復發、延長生存。此外，術 後使用核苷類似物抗 HBV 治療和 α-干擾素等也有抑制復發、 延長生存的作用。

（8）

系統抗腫瘤治療、區域性治療單獨或聯合在圍手術期的應用策略正在積極探索中。

7。 肝移植術

（1）肝癌肝移植適應證

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於肝功能 失代償、不適合手術切除及消融治療的小肝癌患者。合適的 肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用、平衡有或無腫瘤患者預後差異的關鍵［148］（證據等級 3，推薦 A）。

關於肝癌肝移植適應證，國際上主要採用米蘭（Milan）標準、美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內尚無 統一標準，已有多家單位和學者陸續提出了不同的標準，包 括上海復旦標準［149］、杭州標準［150］、華西標準［151］和三亞共識［152］等，這些標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都是一致的，但是對於腫瘤大小和數目的要求不盡相 同。上述國內標準在未明顯降低術後總體生存率的前提下， 均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用範圍，使更多的肝癌 患者因肝移植手術受益，但是需要多中心協作研究以支援和 證明，從而獲得高級別的循證醫學證據。經專家組充分討論， 現階段本指南推薦採用 UCSF 標準，即單個腫瘤直徑 ≤ 6。5 cm；腫瘤數目 ≤ 3 個，其中最大腫瘤直徑 ≤ 4。5 cm，且腫瘤直徑總 和 ≤ 8。0 cm；無大血管侵犯。中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策對肝癌肝移植有特別說明，規定肝癌受體可以申請早期肝細胞癌特例評分，申請成功可以獲得終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分 22 分（≥ 12 歲肝臟移植等待者），每 3 個月進行特例評分續期。

符合肝癌肝移植適應證的肝癌患者在等待供肝期間可 以接受橋接治療控制腫瘤進展，以防止患者失去肝移植機會，是否降低肝移植術後復發機率目前證據有限［153，154］（證據等級 2，推薦 C）。部分腫瘤負荷超出肝移植適應證標準的 肝癌患者可以透過降期治療將腫瘤負荷縮小而符合適應證範圍。通常用於治療肝癌的姑息治療方法都可以被用於橋接或者降期治療，包括 TACE、釔-90 放射栓塞、消融治療、立體定向放射治療（Stereotactic body radiation therapy， SBRT）和系統抗腫瘤治療等。降期治療成功後的肝癌病例， 肝移植術後療效預後優於非肝移植病例［155，156］（證據等級 2， 推薦 B）。

外科技術的發展擴大了可用供肝的範圍。活體肝移植治療肝癌的適應證可以嘗試進一步擴大［157，158］（證據等級 4， 推薦 C）。

（2）肝癌肝移植術後復發的預防和治療

腫瘤復發是肝癌肝移植術後面臨的主要問題［159］。其危險因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術前血清 AFP 水平以及 免疫抑制劑用藥方案等。術後早期撤除或無激素方案［160］、減 少肝移植後早期鈣調磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤複發率［161］（證據等級 2，推薦 A）。肝癌肝移植術後採用以哺乳動物雷帕黴素靶蛋白（mammalian target of rapamycin， mTOR）抑制劑（如雷帕黴素、依維莫司）為主的免疫抑制方 案可以能減少腫瘤復發，提高生存率［162-166］（證據等級 1，推薦 A）。

肝癌肝移植術後一旦腫瘤復發轉移（75% 的病例發生在肝移植術後 2 年內），病情進展迅速，復發轉移後患者中位 生存時間為 7～16 個月［167］。在多學科診療的基礎上，採取包括變更免疫抑制方案、再次手術切除、TACE、消融治療、放 射治療、系統抗腫瘤治療等綜合治療手段，可能延長患者生 存［168，169］（證據等級 3，推薦 B）。免疫檢查點抑制劑用於肝癌肝移植術前及術後的治療仍需慎重［170，171］（證據等級 4，推薦 C）。

要點論述

（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於肝功能失代償、不適合手術切除及消融治療的小肝癌患者。

（2）推薦 UCSF 標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。

（3）肝癌肝移植術後早期撤除/無激素方案、減少肝移 植後早期鈣調磷酸酶抑制劑的用量、採用以 mTOR 抑制劑（如雷帕黴素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助於減少腫 瘤復發，提高生存率。

（4）肝癌肝移植術後一旦腫瘤復發轉移，病情進展迅速，在多學科診療基礎上的綜合治療，可能延長患者生存時間。

（二）消融治療

儘管外科手術被認為是肝癌根治性治療的首選治療方式，但由於大多數患者合併有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術治療。目前已經廣泛應用的消融治療，具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切的特點，在一些早期肝癌 患者中可以獲得與手術切除相類似的療效。

肝癌消融治療是藉助醫學影像技術的引導，對腫瘤病灶靶向定位，區域性採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的 一 類 治 療 手 段 。主 要 包 括 射 頻 消 融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、 無水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection， PEI）、冷凍消融（Cryoablation，CRA）、高強度超聲聚焦消 融（High intensity focused ultrasound ablation，HIFU）、 激 光 消 融（laser ablation ， LA ）、 不 可 逆 電 穿 孔（Irreversible electroporation，IRE）等。消融治療常用的引導方式包括超聲、CT 和 MRI，其中最常用的是超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT、MRI 可以用於觀察和引導常規超聲無法探及的病灶。CT 及 MRI 引導技術還可以 應用於肺、腎上腺、骨等肝癌轉移灶的消融治療。

消融的路徑有經皮、腹腔鏡、開腹或經內鏡四種方式。大多數的小肝癌可以經皮穿刺消融，具有經濟、方便、微創等優點。位於肝包膜下的肝癌、特別是突出肝包膜外的肝癌經皮穿刺消融風險較大，影像學引導困難的肝癌或經皮消融高危部位的肝癌（貼近心臟、膈肌、胃腸道、膽囊等），可以考慮採用經腹腔鏡消融、開腹消融或水隔離技術的方法。

消融治療主要適用於 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即單個腫瘤、直徑 ≤ 5 cm；或 2～3 個腫瘤、最大直徑 ≤ 3 cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能 Child-Pugh A/B 級者，可以獲得根治性的治療效果［84，89，172-175］（證據等級 1，推薦 A）。對於不適合手術切除的直徑 3-7 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤，可以聯合 TACE 治療，其效果優於單純的消融治療［176-179］（證據等級 1，推薦 B）。

1. 目前常用消融治療手段

（1）RFA

：RFA 是肝癌微創治療常用消融方式，其優點 是操作方便、住院時間短、療效確切、消融範圍可控性好， 特別適用於高齡、合併其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位於肝 髒深部或中央型肝癌的患者。對於能夠手術的早期肝癌患 者，RFA 的無瘤生存率和總生存率類似或略低於手術切除， 但併發症發生率低、住院時間較短［84，85，89，172-175］（證據等級 1， 推薦 A）。對於單個直徑 ≤ 2 cm 肝癌，有證據顯示 RFA 的療 效與手術切除類似，特別是位於中央型的肝癌［180，181］（證據等 級 3，推薦 A）。RFA 治療的技術要求是腫瘤整體滅活和具有 足夠的消融安全邊界，並儘量減少正常肝組織損傷，其前提 是對腫瘤浸潤範圍的準確評估和衛星灶的識別。因此，強調 治療前精確的影像學檢查。超聲造影技術有助於確認腫瘤的 實際大小和形態、界定腫瘤浸潤範圍、檢出微小肝癌和衛星灶，尤其在超聲引導消融過程中可以為制定消融方案滅活腫 瘤提供可靠的參考依據。

（2）MWA

：近年來 MWA 應用比較廣泛，在區域性療效、 併發症發生率以及遠期生存方面與 RFA 相比都無統計學差異［182-184］（證據等級 1，推薦 B）。其特點是消融效率高、所需消 融時間短、能降低 RFA 所存在的「熱沉效應」。利用溫度監 控系統有助於調控功率等引數，確定有效熱場範圍，保護熱 場周邊組織避免熱損傷，提高 MWA 消融安全性。至於 MWA 和 RFA 這兩種消融方式的選擇，可以根據腫瘤的大小、位置， 選擇更適宜的消融方式 ［185］。

（3）PEI

：PEI 對直徑 ≤ 2 cm 的肝癌消融效果確切，遠 期療效與 RFA 類似，但 >2 cm 腫瘤區域性複發率高於 RFA［186］（證據等級 2，推薦 B）。PEI 的優點是安全，特別適用於癌灶貼 近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點 穿刺以實現藥物在瘤內彌散作用。

2. 基本技術要求

（1）

操作醫師必須經過嚴格培訓和積累足夠的實踐經驗，掌握各種消融技術手段的優缺點與治療選擇適應證。治療前應該全面充分地評估患者的全身狀況、肝功能狀態、凝血功能及腫瘤的大小、位置、數目以及與鄰近器官的關係， 制定合理的穿刺路徑、消融計劃及術後照護，在保證安全的 前提下，達到有效的消融安全範圍。

（2）

根據腫瘤的大小、位置，強調選擇適合的影像引導裝置（超聲或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA 或 PEI 等）， 有條件的可採用多模態融合影像引導。

（3）

鄰近肝門部或靠近一、二級膽管的肝癌需要謹慎 應用消融治療，避免發生損傷膽管等併發症。採用 PEI 的方 法較為安全，或消融聯合 PEI 方法。如果採用熱消融方法， 腫瘤與一、二級肝管之間要有足夠的安全距離（至少超過 5 mm），並採用安全的消融引數（低功率、短時間、間斷輻射）。對於有條件的消融裝置推薦使用溫度監測方法。對直徑＞ 5 cm 的病灶推薦 TACE 聯合消融聯合治療，效果優於單純的消融治療。

（4）

消融範圍應力求覆蓋包括至少 5 mm 的癌旁組織， 以獲得「安全邊緣」，徹底殺滅腫瘤。對於邊界不清晰、形 狀不規則的癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下， 建議適當擴大消融範圍。

3. 對於直徑 3～5 cm 的肝癌治療選擇

數項前瞻性隨機對照臨床試驗和系統回顧性分析顯示， 宜首選手術切除［90，172，174］（證據等級 1，推薦 A）。在臨床實踐中，應該根據患者的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數目、位置決定，並結合從事消融治療醫師的技術和經驗，全面考慮後選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果患者能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位於肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應首選手術切除。對於 2-3 個癌灶位於不同區域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術切除聯合消融治療。

4. 肝癌消融治療後的評估和隨訪

區域性療效評估的推薦方案是在消融後 1 個月左右，複查動態增強 CT、多引數 MRI 掃描或超聲造影，以評價消融效果。另外，還要檢測血清學腫瘤標誌物動態變化。影像學評判消 融效果可以分為［187］：（1）完全消融：經動態增強 CT、多參 數 MRI 掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強化， 提示腫瘤完全壞死；（2）不完全消融：經動態增強 CT、多參 數 MRI 掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內動脈期區域性有 強化，提示有腫瘤殘留。對治療後有腫瘤殘留者，可以進行 再次消融治療；若 2 次消融後仍有腫瘤殘留，應放棄消融療 法，改用其他療法。完全消融後應定期隨訪複查，通常情況 下每隔 2-3 個月複查血清學腫瘤標誌物、超聲顯像、增強 CT 或多引數 MRI 掃描，以便及時發現可能的區域性復發病灶和肝 內新發病灶，利用消融治療微創安全和簡便易於反覆施行的 優點，有效地控制腫瘤進展。

5. 肝癌消融與系統抗腫瘤治療的聯合

消融聯合系統治療尚處於臨床探索階段。相關研究顯 示，消融治療提高腫瘤相關抗原和新抗原釋放；增強肝癌相 關抗原特異性 T 細胞應答；啟用或者增強機體抗腫瘤的免疫 應答反應［188-190］。消融治療聯合免疫治療可以產生協同抗腫瘤 作用［188，191，192］。目前多項相關臨床研究正在開展之中。

要點論述

（1）消融治療適用於 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即 單個腫瘤、直徑 ≤ 5 cm；或 2～3 個腫瘤、最大直徑 ≤ 3 cm）， 可以獲得根治性的治療效果。對於不能手術切除的直徑 3～7 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤，可以聯合 TACE 治療。

（2）對於直徑 3 cm 的肝癌患者，消融治療的無瘤生存 率和總生存率類似或稍低於手術切除，但併發症發生率、住 院時間低於手術切除。對於單個直徑 ≤ 2 cm 肝癌，消融治療 的療效類似於手術切除，特別是中央型肝癌。

（3）RFA 與 MWA 在區域性療效、併發症發生率以及遠期生 存方面，兩者無顯著差異，可以根據腫瘤的大小、位置來選 擇。

（4）PEI 對直徑 ≤ 2 cm 的肝癌遠期療效與 RFA 類似。PEI 的優點是安全，特別適用於癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組 織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現藥物在瘤內彌 散作用。

（5）消融治療後定期複查動態增強 CT、多引數 MRI 掃 描、超聲造影和血清學腫瘤標誌物，以評價消融效果。

（三）經動脈化療栓塞

TACE 是肝癌常用的非手術治療方法［193-198］。

1.TACE 的基本原則

（1）要求在數字減影血管造影機下進行；（2）必須嚴格掌握治療適應證；（3）必須強調超選擇插管至腫瘤的供養血管內治療；（4）必須強調保護患者的肝功能；（5）必須強調治療的規範化和個體化；（6）如經過 3～4 次 TACE 治療後，腫瘤仍繼續進展，應考慮換用或聯合其他治療方法， 如消融治療、系統抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術等。

2.TACE 適應證

（1）有手術切除或消融治療適應證，但由於高齡、肝 功能儲備不足、腫瘤高危部位等非手術原因，不能或不願接 受上述治療方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者；（2）CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者，肝功能 Child-Pugh A/B 級，ECOG PS 評分 0～2；（3）門靜脈主幹未完全阻塞， 或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富或透過門靜脈 支架植入可以恢復門靜脈血流的肝癌患者；（4）肝動脈-門 脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；（5）具有高危 復發因素（包括腫瘤多發、合併肉眼或鏡下癌栓、姑息性手 術、術後 AFP 等腫瘤標誌物未降至正常範圍等）肝癌患者手 術切除後，可以採用輔助性 TACE 治療，降低復發、延長生 存；（6）初始不可切除肝癌手術前的 TACE 治療，可以實現 轉化，為手術切除及消融創造機會；（7）肝移植等待期橋 接治療；（8）肝癌自發破裂患者。

3.TACE 禁忌證

（1）肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C 級），包括黃疸、 肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合徵等；（2）無法糾正的 凝血功能障礙；（3）門靜脈主幹完全被癌栓/血栓栓塞，且 側支血管形成少；（4）嚴重感染或合併活動性肝炎且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3 個月者；（6）惡病質或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤佔全肝體積的比例 ≥ 70%（如果肝功能基本正常，可以考慮採用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3。0×109/L，血小板＜50× 109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，排除化療性骨髓抑制）；（9）腎功能障礙：血肌酐＞2 mg/dl 或者血肌酐清除率＜ 30 mL/min。

4.TACE 操作程式要點和分類

［199，200］。

（1）規範的動脈造影：通常採用 Seldinger 方法，經皮穿刺股動脈（或橈動脈）途徑插管，將導管置於腹腔幹或 肝總動脈行 DSA，減影影象採集應包括動脈期、實質期及靜脈期；如發現肝臟部分割槽域血管稀少/缺乏或腫瘤染色不完全，必須尋找腫瘤側支動脈供血，需做腸繫膜上動脈、胃左動脈、膈下動脈、右腎動脈（右腎上腺動脈）或胸廓內動脈等造影，以發現異位起源的肝動脈或肝外動脈側支供養血管。仔細分析造影表現，明確腫瘤部位、大小、數目以及供血動脈支。

（2）根據動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：動脈灌注化療或 HAIC（具體應用見附錄 6）：是指經腫瘤 供血動脈灌注化療，包括留置導管行持續灌注化療，常用化 療藥物有蒽環類、鉑類和氟尿嘧啶類等，需根據化療藥物的 藥代動力學特點設計灌注藥物的濃度和時間［201］。動脈栓塞（Transarterial embolization，TAE）：單純用顆粒型栓 塞劑栓塞腫瘤的供血動脈分支。TACE：是指將帶有化療藥 物的碘化油乳劑或載藥微球、補充栓塞劑 ［明膠海綿顆粒、 空白微球、聚乙烯醇顆粒（Polyvinyl alcohol，PVA）］ 等經腫瘤供血動脈支的栓塞治療。栓塞時應儘可能栓塞腫瘤的 所有供養血管，以儘量使腫瘤去血管化。根據栓塞劑的不同， 可以分為常規 TACE（Conventional-TACE，cTACE）和藥物洗 脫微球 TACE（Drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE；又稱 載藥微球 TACE）。cTACE 是指採用以碘化油化療藥物乳劑為 主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或 PVA 的栓塞治療。通常先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應＜20 min。然後將另一部分化療藥物與碘化油混合成乳劑進行栓塞。超液化碘化油與化療藥物需充分混合成乳劑，碘化油用量一般為 5～20 mL，最多不超過 30 mL。在透視監視下依據腫瘤區碘 化油沉積是否濃密、瘤周是否已出現門靜脈小分支顯影為碘 化油乳劑栓塞的終點。在碘化油乳劑栓塞後加用顆粒性栓塞 劑。儘量避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。DEB-TACE 是指採用載入化療藥物的藥物洗脫微球為主的栓 塞治療。載藥微球可以負載阿黴素、伊立替康等正電荷化療 藥物，載藥微球粒徑大小主要有 70-150 m、100-300 m、 300-500 m 或 500-700 m 等，應根據腫瘤大小、血供情況和 治 療 目 的 選 擇 不 同 粒 徑 的 微 球 ， 常 用 為 100-300 m 、 300-500 m。DEB-TACE 可以栓塞肝癌供血動脈使腫瘤缺血壞死，同時作為化療藥物的載體，持續穩定釋放藥物的優勢， 可以使腫瘤區域性達到較高血藥濃度。DEB-TACE 推注速度推薦 1 mL/min，需注意微球栓塞後再分佈，儘可能充分栓塞遠端 腫瘤滋養動脈，同時注意保留腫瘤近端供血分支，減少微球 返流對正常肝組織損害［202］。

（3）精細 TACE 治療：為減少腫瘤的異質性導致 TACE 療效的差異，提倡精細 TACE 治療。精細 TACE 包括：微導 管超選擇插管至腫瘤的供血動脈分支進行栓塞［199，202，203］； 推薦 TACE 術中採用錐形束 CT 技術為輔助的靶血管精確插管 及監測栓塞後療效［204］； 栓塞材料的合理應用，包括碘化 油、微球、藥物洗脫微球等［205］； 根據患者腫瘤狀況、肝 功能情況和治療目的採用不同的栓塞終點。

5.TACE 術後常見不良反應和併發症

TACE 治療的最常見不良反應是栓塞後綜合徵，主要表現 為發熱、疼痛、噁心和嘔吐等。發熱、疼痛的發生原因是肝 動脈被栓塞後引起區域性組織缺血、壞死，而噁心、嘔吐主要 與化療藥物有關。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、 一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不 良反應。介入治療術後的不良反應會持續 5～7 天，經對症治 療後大多數患者可以完全恢復。

併發症：急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和 膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘 化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。

6.TACE 的療效評價

根據 mRECIST 以及 EASL 評價標準等評估肝癌區域性療效， 長期療效指標為患者總生存時間（Overall survival， OS）；短期療效為客觀緩解率（Objective response rate， ORR）、 TACE 治療至疾病進展時間。

7. 影響 TACE 遠期療效的主要因素

［193］

（1）肝硬化程度、肝功能狀態；（2）血清 AFP 水平；（3）腫瘤負荷和臨床分期；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈/肝靜脈、下腔靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型；（8）患者的體能狀態；（9）有慢 性乙型肝炎背景患者的血清 HBV-DNA 水平；（10）是否聯合 消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術等 綜合治療。

8. 隨訪及 TACE 間隔期間治療

一般建議第一次 TACE 治療後 4～6 周時複查增強 CT 和/ 或多引數 MRI 掃描、腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規檢 查等；若影像學隨訪顯示肝臟腫瘤灶內碘油沉積濃密、腫瘤 組織壞死無強化且無新病灶，暫時可以不做 TACE 治療。後 續是否需要 TACE 治療及頻次應依隨訪結果而定，主要包括 患者對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。隨訪 時間可以間隔 1～3 個月或更長時間，依據 CT 和/或 MRI 動 態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進行 TACE 治療。對於大肝癌/巨塊型肝癌常要 3-4 次或以上的 TACE 治療。目前主張 TACE 聯合其他治療方法，目的是控 制腫瘤、提高患者生活質量和延長生存。

9.TACE 治療注意點

（1）提倡精細 TACE 治療：主要為微導管超選擇性插管 至腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞 劑，以提高療效和保護肝功能。

（2）DEB-TACE 與 cTACE 治療的總體療效無顯著差異， 但腫瘤的客觀有效率方面 DEB-TACE 具有一定的優勢［205］（證 據等級 1，推薦 B）。

（3）重視區域性治療聯合區域性治療、區域性治療聯合系統抗腫瘤治療［193］：

TACE 聯合消融治療

：為了提高 TACE 療效，主張在 TACE 治療基礎上酌情聯合消融治療，包括 RFA、MWA 以及冷 凍等治療［206，207］（證據等級 3，推薦 B）。目前臨床有兩種 TACE 聯合熱消融治療方式：序貫消融：先行 TACE 治療，術後 1～ 4 周內加用消融治療；同步消融：在 TACE 治療的同時給予消 融治療，可以明顯提高臨床療效，並減輕肝功能損傷［206］。

TACE 聯合外放射治療［208，209］（證據等級 1，推薦 B）：主要指門靜脈主幹癌栓、下腔靜脈癌栓和侷限性大肝癌介入 治療後的治療。

TACE 聯合二期外科手術切除

：大肝癌或巨塊型肝癌 在 TACE 治療後轉化並獲得二期手術機會時，推薦外科手術 切除［120，123］（證據等級 3，推薦 A）。

TACE 聯合其他抗腫瘤治療

：包括聯合分子靶向藥物、 免疫治療、系統抗腫瘤治療、放射免疫和靶向藥物等。

TACE 聯合抗病毒治療

：對有 HBV、HCV 感染背景肝癌 患者 TACE 治療同時應積極抗病毒治療［210，211］（證據等級 3， 推薦 A）。

（4）對肝癌伴門靜脈癌栓患者，在 TACE 基礎上可以使 用門靜脈內支架置入術聯合碘-125 粒子條或碘-125 粒子門 靜脈支架置入術，有效處理門靜脈主幹癌栓［212］（證據等級 2， 推薦 B）。採用碘-125 粒子條或直接穿刺植入碘-125 粒子治 療門靜脈一級分支癌栓［213，214］（證據等級 4，推薦 C）。

（5）外科術後高危復發患者預防性 TACE 治療［134，135］（證 據等級 1，推薦 A）：對腫瘤多發、合併肉眼或鏡下癌栓、 腫瘤直徑＞5 cm 的患者，預防性 TACE 能延長患者總生存期和 無瘤生存期。

要點論述

（1）TACE 是肝癌常用的非手術治療方法，主要適用於 CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者。

（2）提倡精細 TACE 治療，以減少腫瘤的異質性導致 TACE 療效的差異。

（3）TACE 治療（包括 cTACE 和 DEB-TACE）必須遵循規 範化和個體化的方案。

（4）提倡 TACE 聯合消融治療、放射治療、外科手術、 分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進一步 提高 TACE 療效。

（5）對肝癌伴門靜脈主幹或一級分支癌栓可以在 TACE 基礎上聯合使用門靜脈內支架置入術聯合碘-125 粒子治療 或直接穿刺植入碘-125 粒子進行治療。

（四）放射治療

放射治療分為外放射治療和內放射治療。外放射治療是 利用放療裝置產生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內放射治療是利用放射性核素，經機體管道或透過針道植入腫瘤內。

1。 外放射治療

（1）外放射治療適應證

CNLC Ⅰa、部分Ⅰb 期肝癌患者，如無手術切除或消 融治療適應證或不願接受有創治療，可以酌情考慮採用 SBRT 作為治療手段［215-221］（證據等級 2，推薦 B）。CNLC Ⅱa、Ⅱ b 期肝癌患者，TACE 聯合外放射治療，可以改善區域性控制率、 延長生存時間，較單用 TACE、索拉非尼或 TACE 聯合索拉非 尼治療的療效好［208，216，222-226］（證據等級 1，推薦 B），可以適當 採用。 CNLC Ⅲa 期肝癌患者，可以切除的伴門靜脈癌栓 的肝癌行術前新輔助放射治療或術後輔助放射治療，延長生 存［95，227］（證據等級 2，推薦 C）；對於不能手術切除的，可以 行姑息性放射治療，或放射治療與 TACE 等聯合治療，延長患者生存［208，225，226］（證據等級 2，推薦 B）。CNLC Ⅲb 期肝 癌患者，部分寡轉移灶者，可以行 SBRT，延長生存時間；淋 巴結、肺、骨、腦或腎上腺等轉移灶，外放射治療可以減輕 轉移灶相關疼痛、梗阻或出血等症狀，延長生存時間［209，228，229］（證據等級 3，推薦 A）。一部分無法手術切除的肝癌患者 腫瘤放射治療後縮小或降期，可以轉化為手術切除［209，218］（證據等級 3，推薦 B）；外放射治療也可以用於等待肝癌肝移植 術前的橋接治療［230］；肝癌術後病理示有 MVI 者、肝癌手術切緣距腫瘤 ≤ 1 cm 的窄切緣者，術後輔助放射治療可以減少病 灶區域性復發或遠處轉移，延長患者無瘤生存期［231，232］（證據等 級 4，推薦 C）。

（2）外放射治療禁忌證

肝癌患者如肝內病灶彌散分佈，或 CNLC Ⅳ期者，不建 議行外放射治療。

（3）外放射治療實施原則與要點

肝癌外放射治療實施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量，周 圍正常組織耐受劑量，以及所採用的放射治療技術。肝癌外 放射治療實施要點為：放射治療計劃制定時，肝內病灶在 增強 CT 中定義，必要時參考 MRI 影像等多種影像資料，可 以利用正常肝組織的增生能力，放射治療時保留部分正常肝 不受照射，可能會使部分正常肝組織獲得增生。肝癌照射 劑量，與患者生存時間及區域性控制率密切相關，基本取決於 周邊正常組織的耐受劑量［122，233］。肝癌照射劑量：立體定向放射治療一般推薦 ≥ 45～60 Gy/3～10 分次（Fraction，Fx）［234］、 放射治療生物等效劑量（Biological effective dose，BED）約 ≥ 80 Gy 左右（α/β 比值取 10 Gy），病灶可獲得較好的放 療療效［215］；常規分割放射治療為 50～75 Gy；新輔助放射治 療門靜脈癌栓的劑量可以為 3 Gy×6Fx［95］。具有影象引導放射 治療（Image guided radiation therapy，IGRT）技術條件 者，部分肝內病灶、癌栓或肝外淋巴結、肺、骨等轉移灶可 以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短放射治療時間、 療效也不受影響甚至可以提高［235-237］；非 SBRT 的低分割外放 射治療，可以利用模型計算，有 HBV 感染患者的肝細胞 α/ β 比值取 8 Gy，腫瘤細胞 α/β 比值取 10～15 Gy，作為劑量 換算參考［122，209，238］。正常組織耐受劑量需考慮：放射治療分 割方式、肝功能 Child-Pugh 分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體 積、胃腸道淤血和凝血功能狀況等（附錄 7）。肝癌放射治 療技術：建議採用三維適形或調強放射治療、IGRT 或 SBRT 等技術。IGRT 優於非 IGRT 技術［233］，螺旋斷層放射治療適合 多發病灶的肝癌患者。呼吸運動是導致肝臟腫瘤在放射治療 過程中運動和形變的主要原因，目前可以採取多種技術以減 少呼吸運動帶來的影響，如門控技術、實時追蹤技術、呼吸 控制技術以及腹部加壓結合 4D-CT 確定內靶區技術等［239］。 目前缺乏較高級別的臨床證據以支援肝癌患者質子放射治 療的生存率優於光子放射治療［216］。

（4）外放射治療主要併發症

放射性肝病（Radiation-induced liver disease，RILD）是肝臟外放射治療的劑量限制性併發症，分典型性和非典型 性兩種：典型 RILD：鹼性磷酸酶升高＞2 倍正常值上限、 無黃疸性腹腔積液、肝腫大；非典型 RILD：鹼性磷酸酶＞ 2 倍正常值上限、谷丙轉氨酶＞正常值上限或治療前水平 5 倍、肝功能 Child-Pugh 評分下降 ≥ 2 分，但是無肝腫大和 腹腔積液。診斷 RILD 必須排除肝腫瘤進展、病毒性或藥物 性所致臨床症狀和肝功能損害［209］。

2。 質子束放射療法與內放射治療

質子放射治療（Proton radiotherapy，PBT）對於術後 復發或殘留肝癌病灶（大小 ［240］（證據等級 2，推薦 C）。

內放射治療是區域性治療肝癌的一種方法，包括釔-90 微球療法、碘-131 單抗、放射性碘化油、碘-125 粒子植入等［47，228，229］。RFA 治療肝癌後序貫使用碘-131-美妥昔單抗治療， 可以降低 RFA 治療後區域性複發率，改善患者生存［241］（證據等級 2，推薦 C）。粒子植入技術包括組織間植入、門靜脈植入、 下腔靜脈植入和膽道內植入，分別治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內癌或癌栓。氯化鍶（89SrCl2）發射出 β 射線，可以用於靶向治療肝癌骨轉移病灶［242］（證據等級 3，推薦 C）。

要點論述

（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，合併可切除門脈癌栓的肝癌可以行術前新輔助放射治療或術後輔助放射治療，延長生 存；對於不能手術切除者，可以行姑息性放射治療，或放射 治療與 TACE 等聯合治療，延長患者生存。

（2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡轉移灶者可以行 SBRT 放射治療，延長生存；外放射治療也可以減輕淋巴結、肺、 骨、腦或腎上腺轉移所致疼痛、梗阻或出血等症狀。

（3）部分患者可以透過放射治療轉化獲得手術切除機會。

（4）肝腫瘤照射劑量：立體定向放射治療一般推薦 ≥ 45～60 Gy/3～10Fx，常規分割放射治療一般為 50～75 Gy，照射劑量與患者生存密切相關。部分肝內病灶或肝外轉移灶可以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短放射治療時間。

（5）正常組織的耐受劑量必須考慮：放射治療分割方式、肝功能 Child-Pugh 分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、 胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。

（6）IGRT 優於三維適形放射治療或調強放射治療，立體定向放射治療必須在 IGRT 下進行。

（7）內放射治療是肝癌區域性治療的一種方法。

（五）系統抗腫瘤治療

系統治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫治療、化學治療和中醫中藥治療 等；另外還包括了針對肝癌基礎疾病的治療，如抗病毒治療、 保肝利膽和支援對症治療等。

由於肝癌起病隱匿，首次診斷時只有不到 30% 的肝癌患者適合接受根治性治療，系統抗腫瘤治療在中晚期肝癌的治療過程中發揮重要的作用。系統抗腫瘤治療可以控制疾病的進展，延長患者的生存時間。系統抗腫瘤治療的適應證主要為：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者；不適合手術切除或 TACE 治療的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者；TACE 治療抵抗或 TACE 治療 失敗的肝癌患者。

1。 一線抗腫瘤治療

（1）阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗

阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗被批准用於既往未接受 過全身系統性治療的不可切除肝癌患者（證據等級 2，推薦 A）。IMbrave150 全球多中心Ⅲ期研究結果顯示［243，244］，阿替 利珠單抗聯合貝伐珠單抗組的中位生存時間和無進展生存 期（Progression free survival，PFS）較索拉非尼組均有 明顯延長，死亡風險降低 34%，疾病進展風險降低 35%。對 於中國亞群人群，聯合治療組患者也有明顯的臨床獲益，與 索拉非尼相比死亡風險降低 47%，疾病進展風險降低 40%。並且聯合治療延遲了患者報告的中位生活質量惡化時間。常 見的不良反應有高血壓、蛋白尿、肝功能異常、甲狀腺功能 減退、腹瀉以及食慾下降等。

（2）信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物

（達攸同）

信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物（達攸同）已在我國被批准用於既往未接受過系統抗腫瘤治療的不可切除或轉移性肝癌的一線治療（證據等級 2，推薦 A）。ORIENT32 全國多中心Ⅲ期研究結果顯示［245］，信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物（達攸同）療效顯著優於索拉非尼組，與索拉非尼組相比，聯合治療組死亡風險下降 43%，疾病進展風險下降 44%。聯合方案安全性較好，聯合治療組最常見的不良反應為蛋白尿、血小板減少、穀草轉氨酶升高、高血壓和甲狀腺功能減退等。

（3）多納非尼

多納非尼在我國已被批准用於既往未接受過全身系統 性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據等級 2，推薦 A）。與索拉非尼相比，多納非尼能夠明顯延長晚期肝癌的中位生 存時間，死亡風險下降 17%；多納非尼和索拉非尼兩組的中 位 PFS 相似，但多納非尼組具有良好的安全性和耐受性［246］。最常發生的不良反應為手足面板反應、穀草轉氨酶升高、總 膽紅素升高、血小板降低和腹瀉等。

（4）侖伐替尼

侖伐替尼適用於不可切除的肝功能 Child-Pugh A 級的 晚期肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。REFLECT 全球多中心 臨床Ⅲ期對照研究顯示［247］，其中位生存時間非劣於索拉非 尼，研究達到非劣效終點 ［風險比（hazard ratio，HR）為 0。92，95% 置信區間（confidence interval，CI）為 0。79～ 1。06］。侖伐替尼組中位 PFS 顯著優於索拉非尼組，疾病進 展風險下降 34%。常見不良反應為高血壓、蛋白尿、腹瀉、食慾下降、疲勞以及手足綜合徵等。

（

5）索拉非尼

索拉非尼是最早用於肝癌系統抗腫瘤治療的分子靶向藥物。多項臨床研究表明，索拉非尼對於不同國家地區、不同肝病背景的晚期肝癌患者都具有一定的生存獲益［248，249］（證 據等級 1，推薦 A）。索拉非尼可以用於肝功能 Child-Pugh A 級或 B 級的患者，但是相對於肝功能 Child-Pugh B 級， Child-Pugh A 級的患者生存獲益比較明顯［250］。治療過程中 應定期評估療效和監測毒性。常見的不良反應為腹瀉、手足 綜合徵、皮疹、高血壓、納差以及乏力等，一般發生在治療 開始後的 2～6 周內。治療過程中需要密切監測血壓，定期檢 查肝腎功能、HBV-DNA、血常規、凝血功能以及尿蛋白等。在治療過程中，還需要注意心肌缺血風險，特別高齡患者應 給予必要的監測和相關檢查。

（6）系統化療

FOLFOX4 方案在我國被批准用於一線治療不適合手術切 除或區域性治療的區域性晚期和轉移性肝癌［251，252］（證據等級 2， 推薦 A）。另外，三氧化二砷對中晚期肝癌具有一定的姑息 治療作用［253］（證據等級 4，推薦 C），在臨床應用時應注意 監測和防治肝腎毒性。

（7）其他一線治療進展

免疫檢查點抑制劑治療廣泛應用於各種實體瘤的治療， 單一的免疫檢查點抑制劑有效率較低。目前多項臨床研究證實 ， 抗 血 管 生 成 治 療 可 以 改 善 腫 瘤 的 微 環 境 ， 增 強 PD-1/PD-L1 抑制劑抗腫瘤的敏感性，抗血管生成聯合免疫治 療可以取得協同抗腫瘤效果。免疫檢查點抑制劑聯合大分子 抗血管生成藥物（貝伐珠單抗或生物類似物）一線治療晚期 肝癌，已經有兩項Ⅲ期研究（IMbrave150，0RIENT32）取得 成功；聯合小分子抗血管生成藥物有多項臨床研究正在開展 之中。這些研究包括且不限於：卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼 Ⅲ期臨床研究（SHR-1210-Ⅲ-310），侖伐替尼聯合帕博利 珠單抗Ⅲ期臨床研究（LEAP 002），侖伐替尼聯合納武利尤 單抗Ⅰb 期臨床研究（Study 117）， CS1003（PD-1 單抗）聯合侖伐替尼Ⅲ期臨床研究（CS1003-305），特瑞普利單抗 聯合侖伐替尼Ⅲ期臨床研究等。除此之外，免疫檢查點抑制 劑與其他藥物聯合的臨床研究也在開展中，如卡瑞利珠單抗 聯合奧沙利鉑為主的系統化療的Ⅲ期臨床研究，度伐利尤單 抗聯合曲美木單抗Ⅲ期臨床研究（HIMALAYA），信迪利單抗 聯合 IBI310（抗 CTLA-4 單抗）Ⅲ期臨床研究等。

2。 二線抗腫瘤治療

（1）瑞戈非尼

瑞戈非尼被批准用於既往接受過索拉非尼治療的肝癌 患者（證據等級 1，推薦 A）。國際多中心Ⅲ期 RESORCE 研 究評估了瑞戈非尼用於索拉非尼治療後出現進展的肝癌患 者的療效和安全性。其結果顯示［254］，與安慰劑對照組相比， 瑞戈非尼組患者死亡風險顯著降低 37%，疾病進展風險下降 54%。常見不良反應為高血壓、手足面板反應、乏力及腹瀉 等。其不良反應與索拉非尼類似，因此，不適合用於那些對 索拉非尼不能耐受的患者。

（2）阿帕替尼

甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發的小分子靶向新藥，已 被批准單藥用於既往接受過至少一線系統性抗腫瘤治療後 失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（證據等級 2，推薦 A）。阿 帕替尼二線治療中國晚期肝癌的Ⅲ期臨床研究結果表明［255］， 與安慰劑相比，阿帕替尼顯著延長二線或以上晚期肝癌患者 的中位生存時間，死亡風險降低 21。5%， 疾病進展風險下降 52。9%。常見不良反應是高血壓、蛋白尿、白細胞減少症以 及血小板減少症等。在使用過程中，應密切隨訪患者的不良 反應，需要根據患者的耐受性給予必要的劑量調整。

（3）卡瑞利珠單抗

卡瑞利珠單抗已被批准用於既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統化療的晚期肝癌患者的治療（證據等級 4，推薦 B）。卡瑞利珠單抗在既往系統抗腫瘤治療過的中國肝癌的Ⅱ期臨床研究結果顯示［256］，ORR 為 14。7%，6 個月生存率為 74。4%，12 個月生存率為 55。9%。常見的不良反應是反應性毛細血管增生症、谷丙轉氨酶/穀草轉氨酶升高、 甲狀腺功能減退和乏力等。多項臨床研究表明［257，258］，卡瑞利珠單抗和阿帕替尼聯合應用後，反應性毛細血管增生症的發生率明顯下降。

（4）替雷利珠單抗

替雷利珠單抗被批准用於至少經過一次全身抗腫瘤治療的肝癌患者的治療（證據等級 4，推薦 B）。一項全球、 多中心旨在評估替雷利珠單抗用於治療既往接受過至少一種全身治療的不可切除的肝癌的療效和安全性的Ⅱ期研究（RATIONALE 208）結果顯示［259］，中位無進展時間 2。7 個月， 中位生存時間 13。2 個月，其中接受過一線治療患者和二線 及以上治療患者的中位生存時間分別為 13。8 個月和 12。4 個月。總人群的 ORR 為 13。3%，其中接受過一線全身治療患者 的 ORR 為 13。8%，接受過二線及以上治療患者的 ORR 為 12。6%。安全性良好，主要不良反應為穀草轉氨酶升高、谷丙轉氨酶 升高、無力和甲狀腺功能減退等。目前替雷利珠單抗對比索 拉非尼一線治療不可切除肝癌患者的國際多中心Ⅲ期研究（RATIONALE 301），以及替雷利珠單抗聯合侖伐替尼一線 治 療 不 可 切 除 肝 癌 患 者 的 中 國 多 中 心 Ⅱ 期 研 究（BGB-A317-211）正在開展中。

（5）其他二線抗腫瘤治療方案

美國 FDA 曾附條件批准帕博利珠單抗［260］（證據等級 3， 推薦 B）和納武利尤單抗聯合伊匹木單抗［261］（證據等級 4， 推薦 B），用於既往索拉非尼治療後進展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者，卡博替尼用於一線系統抗腫瘤治療後進展的肝癌患者［262］（證據等級 2，推薦 B），雷莫蘆單抗用於血清 AFP 水平 ≥ 400 μg/L 肝癌患者的二線治療［263，264］（證據等級 2， 推薦 B）。

目前免疫檢查點抑制劑治療與靶向藥物、化療藥物、區域性治療的聯合方案用於肝癌的二線治療的研究也在不斷地探索之中。

3。 其他治療

（1）中國醫藥學治療

在病證辨治［265］中西醫結合臨床醫學體系指導下，採取病證結合［266］臨床診療模式，運用中國醫藥學方藥、現代中藥制 劑以及中醫藥特色診療技術，統籌治則在肝癌的圍手術期、 術後輔助治療期、隨訪康復期、姑息期等不同時期，配合西醫治療以控制症狀、保駕護航、預防復發轉移及延長生存的作用。

1）中國醫藥學方藥

圍手術期的應用

治療目標：改善肝功能，提高手術耐受性。

治療原則：理氣、疏肝、健脾。

推薦方藥：《重慶堂醫學隨筆》青附金丹加減。

術後輔助治療的應用

治療目標：減少術後併發症，加快術後康復。

治療原則：扶正、健脾、養血。

推薦方藥：《濟生方》歸脾湯加減。

隨訪康復期的應用

治療目標：提高生活質量，預防腫瘤復發轉移。

治療原則：疏肝、健脾、扶正。

推薦方藥：《太平惠民和劑局方》逍遙散加減。

姑息期的應用

治療目標：減毒增效，延長生存期。

治療原則：養陰、軟堅、化瘀。

推薦方藥：《柳州醫話》一貫煎合《姜春華全集》益肝清癥湯加減。

2）現代中藥製劑

除了中國醫藥學中方藥煎煮成湯劑外，若干種現代中藥 製劑［如槐耳顆粒［136］（證據等級 2，推薦 A）、華蟾素聯合解 毒顆粒［267］（證據等級 2，推薦 B）］已被用於肝癌手術切除後 的輔助治療。另外，槐耳顆粒、淫羊藿素、欖香烯、華蟾素、 康萊特、康艾、肝復樂、金龍膠囊、艾迪、鴉膽子油、複方斑蝥膠囊和慈丹膠囊等用於治療晚期肝癌［268-275］，具有一定的療效，患者的依從性、安全性和耐受性均較好，但是需要進一步開展規範化臨床研究以獲得高級別的循證醫學證據支援。

3）中醫藥特色診療技術

［267-275］

針灸治療

根據病情及臨床實際可以選擇應用體針、頭針、電針、 耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓 豆和拔罐等方法。

針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、 期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內關、公孫主穴，疼痛者配外關、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。

其他治療

根據病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥， 進行外敷治療、中藥泡洗、中藥燻洗等。

（2）抗病毒治療及其他保肝治療

合併有 HBV 感染的肝癌患者，口服核苷類似物抗病毒治療應貫穿治療全過程。手術前如果 HBV-DNA 水平較高，且谷丙轉氨酶水平 >2 倍正常值上限，可以先給予抗病毒及保肝治療，待肝功能好轉後再行手術切除，提高手術安全性；對於 HBV-DNA 水平較高，但肝功能未見明顯異常者可以儘快手術同時給予有效的抗病毒治療。若乙肝表面抗原（HBsAg）陽性 ，均建議應用強效低耐藥的恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等［211］（證據等級 1，推薦 A）。對於 HCV 相關肝癌，HCV RNA 陽性均建議採用 DAAs 行抗病毒治療［276，277］（證據等級 1，推薦 A）。

肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會伴隨肝功能異常，應及時適當地使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利膽和肝細胞膜修復保護作用的保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨、複方甘草酸苷、雙環醇、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、多烯磷脂醯膽鹼以及烏司他丁等。這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性， 降低併發症和改善生活質量。

（3）對症支援治療

肝癌患者往往合併有肝硬化、脾臟腫大，並因抗腫瘤治療等導致一系或多系血細胞減少，可考慮給予血製品輸注或藥物治療。中性粒細胞減少患者可酌情給予粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）， 包括聚乙二醇化重組人 G-CSF 和重組人 G-CSF［278］。血紅蛋白＜80 g/L 的患者可酌情輸注紅細胞懸液或藥物治療，包括鐵劑、葉酸、維生素 B12 和促紅細胞生成素。血小板減少患者可酌情考慮輸注血小板，為減少血小板輸注，非緊急情況下可使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動 劑等提升血小板計數［279］。

對於晚期肝癌患者，應給予最佳支援治療，包括積極鎮痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養支援，控制合併糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合徵等併發症。針對有症狀的骨轉移患者，可以使用雙膦酸鹽類藥物。另外，適度的康復運動可以增強患者的免疫功能。同時，要重視患者的心理干預，增強患者戰勝疾病的信心，把消極心理轉化為積極心理，透過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感，而減少抑鬱與焦慮。

4。 系統抗腫瘤治療的療效評價

對於採用系統抗腫瘤治療的患者，目前大多采用實體瘤臨床療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1。1 進行療效評價。對於接受抗血管分子靶向治療的患者，可以聯合應用 mRECIST。對於接受免 疫檢查點抑制劑治療的患者，也可以應用實體腫瘤免疫療效評價標準（immune RECIST，iRECIST）［280］。

要點論述

（1）系統抗腫瘤治療的適應證：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不適合手術切除或 TACE 治療的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者， TACE 治療抵抗或 TACE 治療失敗的肝癌患者。

（2）一線抗腫瘤治療方案可以選擇阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物（達攸同）、 多納非尼、侖伐替尼、索拉非尼或者含奧沙利鉑的系統化療。

（3）二線抗腫瘤治療方案，在我國可以選擇瑞戈非尼、 阿帕替尼、卡瑞利珠單抗或替雷利珠單抗。

（4）根據病情需要，可以應用中醫中藥，如槐耳顆粒等。

（5）在抗腫瘤治療的同時，抗病毒治療應貫穿治療全過程，同時酌情進行保肝利膽、支援對症治療等。

（六） 肝癌自發破裂的治療

肝癌自發破裂是肝癌潛在的致死性併發症，單純保守治療在院病死率極高，但並非影響患者長期生存的決定因素。因此，在最初搶救成功後，應充分評估患者血流動力學、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除，制訂個體化治療方案［281-285］。

1。 對於肝腫瘤可切除、肝臟儲備功能良好、血流動力學穩定的患者，首選手術切除［286，287］（證據等級 3，推薦 A）。

2。 對於肝臟儲備功能差，血流動力學不穩定、無手術條件的患者，可以選擇 TAE［288］（證據等級 4，推薦 B）。

3。 受急診條件限制，肝功能及肝腫瘤情況無法充分評 估，可以先行 TAE，結合後續評估再選擇相應治療方案，若 能行二期手術切除可以獲得顯著的生存獲益［286］（證據等級 3， 推薦 A）。

4。 肝癌自發破裂是手術後的高危復發因素，術中應充分 的沖洗腹腔、術後予輔助治療；術後單純腹膜轉移的患者可 以考慮行積極根治性切除［289］（證據等級 3，推薦 C）。

宣告

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