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防未病，治已成。

急性腎損傷（AKI）是7日內血肌酐（SCr）升高超過60%、2天內升高超過0。3mg/dL（26。5μmol/L）或無尿超過4小時的一種腎臟疾病，由於腎臟功能的不可替代性，因此改善AKI預後十分重要。

安徽醫科大學第一附屬醫院吳永貴教授在中華醫學會腎臟病學分會2021年學術年會上就此做出了分享。

表1。 全球改善腎臟病組織對不同腎臟病分類的定義

［1］

圖1。不同概念之間的關係

［2］

AKI的轉歸

AKI的發病率近幾十年持續升高，在危重患者中可達到50%-60%，並且可使得15%的住院患者病情複雜。除了對短期轉歸的影響外，AKI也可造成長期的不良預後，如25%-30%的患者可見覆發性AKI、40%的患者再次入院、心血管事件風險增加、急性心肌梗死的風險增加、AKI後CKD進展風險增加、長期死亡率增加等（圖2）

［3］

。

圖2。AKI的預後轉歸及SCr水平變化示意圖

有證據表明，儘管糾正了心血管風險和CKD進展的風險，仍只有少數患者在出院後在專科隨診。因此，AKI患者應在腎病專科門診隨訪，以評估AKI後的腎功能，從而及時進行藥物干預、增強避免腎毒性患教，並開展預防CKD進展的手段。那麼，腎病專科應當從哪些方面改善AKI預後呢？

AKI的轉歸

AKI的預後改善向來是難題，因此早期識別是所有預後改善措施中最寶貴但是最難實施的一點。AKI常見的暴露因素包括：

危重症、呼吸機使用、休克、ICU住院、膿毒血癥或嚴重感染；

燒傷；

心血管手術（包括體外迴圈和心肺分流術）；

急診手術（包括急診冠脈造影）；

重大非心臟手術；

腎毒性藥物（質子泵抑制劑、非甾體抗炎藥等）；

馬兜鈴酸製劑；

鉤端螺旋體病；

碘造影劑。

常見的易感因素包括：

低血容量；

老年；

女性；

慢性腎病；

慢性肝病；

糖尿病；

惡性貧血。

因此，當臨床情景中，患者面臨暴露或者易感因素時，醫生應當關注腎功能以識別早期AKI。尤其是對於CKD患者而言，AKI本身可以加速疾病向終末期腎病（ESRD）的進展

［4］

。

除此以外，速尿應激試驗（FST）後2小時尿排出量在預測AKI進展方面效能優良，同時也是唯一可以顯著預測腎臟替代治療（RRT）的生物標誌物，具體而言可用於早期AKI預測、AKI進展、AKI患者死亡率、AKI患者早期RRT需求以及RRT後的AKI患者腎臟是否恢復等預測，須禁用FST的情況包括eGFR≤30

ml/min·1。73 m

2

的CKD患者、梗阻性AKI、腎小球腎炎源性AKI和容量不足的患者

［5］

。

圖3。速尿應激試驗（FST）示意圖

同時，隨著人工智慧技術的發展，研究者們開始從血液、尿液等樣本中的其他生物標誌物入手，試圖對AKI的損傷模式、部位或者機理進行預測（圖3）。雖然目前技術尚待時機成熟，但前景可期。更直觀、靠譜的評估方法非腎臟病理莫屬。

圖3。部分AKI生物標誌物

［6］

AKI的早期識別

既往認為，腎活檢在AKI診治中的作用不大，僅僅在鑑別腎前性、腎後性氮質血癥以及排除缺血性、中毒性AKI並提示有原發性腎臟疾病時有價值，但腎活檢更改了40%以上AKI的診斷及治療。雖然多數臨床觀察認為AKI患者腎活檢風險相比腎功能正常患者並未增加，但是腎活檢對於AKI準確的病因診斷及指導治療價值遠不止如此，

AKI的早期識別

AKI原因不明

全身性疾病和腎外表現

大量蛋白尿和持續血尿

明顯高血壓沒有容量擴張

長期少尿（大於2-3周）

無尿己排除梗阻性腎病

懷疑急進性腎小球腎炎，急性間質性腎炎，需急診腎活檢，以免喪失使病情逆轉的時機

臨床為了明確病因，提高診治水平，可以掌握更加寬泛的指徵

根據AKI RIFLE的資料，AKI Ⅲ期的患者腎活檢出血需干預和延遲出院的發生率為2。79%，CKD 5期患者腎活檢重度併發症發生率15。1%，而血肌酐正常的CKD患者腎活檢重度併發症發生率為2。5%，因此AKI患者腎活檢前須重點關注血小板數量和凝血，其他無需過度關注。加強識別之後，AKI管理是專科醫生需要聚焦的另一話題。

AKI的病理識別

AKI的管理包括

［7］

：

識別易感因素及暴露因素（風險識別、AKI預防、暴露因素的相關性分析、藥物干預、體液管理等）

AKI診療（避免併發症、早期診斷和干預、AKI標誌物觀測、護理、藥物干預及體液管理等）

RRT干預（治療時機、RRT劑量、治療模式選擇、超濾量及共享決策等）

AKI後長期隨訪診療（多學科干預、藥物干預及營養支援等）

AKI的病理識別

腎臟的功能與體液息息相關，及時進行容量評估以維持體液平衡可避免腎臟功能受損進一步加重。其中，低血容量時可以補液、升壓干預，而高容量時應當合理應用利尿劑或RRT，液體管理離不開血流動力學監測手段。

圖4。AKI的液體管理

［2］

AKI腎活檢指徵包括：

AKI的風險會隨著腎青性藥物使用數量的增加而增加，所有的潛在腎毒性藥物都應停用。如果必須使用相關藥物，應嚴格遵守建議劑量下使用（如有可能，可監測藥物濃度）。如需動脈造影劑，應僅在治療獲益大於風險的情況時以最低容量使用。此外，含有非生理比例鈉和氯的液休可能會加重AKI，應首選平衡電解質溶液，如乳酸林格氏液。

值得注意的是，質子泵抑制劑（PPI）和非甾體抗炎藥（NSAID）的腎毒性問題一直備受關注，有研究表明NSAID與PPI聯用可顯著增加AKI的風險，並且頭孢菌素類或氟喹諾酮類藥物與PPI聯用也與AKI發病風險增加相關

［8］

，一些研究發現PPI可加重順鉑誘導的AKI小鼠腎小管程式性壞死。

AKI的管理策略

AKI伴有進行性少尿的患者死亡率高於那些沒有進展性少尿的病人，因此建議利尿劑應用於預防和治療AKI，然而回顧性隨機對照臨床試驗發現袢利尿劑及甘露醇對於預防治療AKI沒有益處。

AKI的管理策略

AKI發作後恢復期，應該重新使用AKI發作期間已被停止的藥物。抗高血壓藥物常因為AKI病情而停藥，但當恢復期間血壓上升後需要重新使用。一旦腎功能穩定，除非存在其他禁忌證，否則可以重新開始血管緊張素轉換酶抑制劑/做血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEi/ARB），並且重新使用1周後應檢查血肌酐。

如果AKI期間停用阿司匹林（75mg，1次/d）和他汀類藥物，除非有特殊的禁忌證，否則應當重新使用（阿司匹林75mg無腎毒性）。如果AKI是由於PPI或NSAID導致的間質性腎炎，應嚴格醫囑患者以後避免使用。除此以外，其他藥物應當根據AKI後腎功能而調整劑量

［9］

。

▌液體管理

雖然有研究指出RRT時機並不顯著影響AKI預後，但RRT仍然推薦於嚴重AKI患者，如血液透析、連續性腎臟替代治療、持續低效率透析或者腹膜透析，其中AKI進行RRT的絕對適應證包括高鉀血癥、重度代謝性酸中毒、氮質血癥、少尿或無尿以及高容量負荷等。

圖5。我國醫生認為影響AKI患者生存和腎功能恢復的因素

［10］

▌

KDIGO指南建議在AKI發作3個月後評估患者的腎臟恢復、新發CKD和進展性CKD情況。同時隨訪強度應根據患者的危險因素、AKI發作的特徵和腎臟恢復的程度進行個體化制定，其中高風險特徵包括髮作前患CKD、需要RRT的AKI以及腎功能未能恢復到基線水平，其他風險因素包括心力衰竭、糖尿病或癌症病史等。

此外，AKI是發生ESRD的重要原因，也是影響轉歸預後的重要危險因素，包括復發住院、新發AKI、心血管事件和死亡。如生活方式改變、藥物調節、血壓控制和患教均可對AKI人群產生重要影響，並促進少數透析依賴性AKI患者的腎臟恢復，可以節省大量社會、經濟成本，可以改善AKI預後轉歸的隨訪手段

［11］

：

腎臟相關：肌酐監測、蛋白尿監測、代謝監測、貧血管理、透析管理、預防複發性。

心血管相關：膽固醇監測、血壓監測、容量管理、使用心血管藥物預防。

患者教育：藥物識別、獲得醫療保健系統、與其他人進行溝通和教育、討論護理目標。

▌

AKI後存活的患者中，相當一部分都會進展為CKD或者ESRD。有研究對AKI後存活者隨訪3。3年，發現：約50%康復出院後確診為CKD；與對照組相比，需要透析的AKI患者進入慢性RRT的相對風險高出3。23倍；即使完全恢復的輕度AKI也可能發展為CKD；危險因素包括AKI嚴重程度/頻率、蛋白尿、年齡、性別、CKD病史、低蛋白血癥、高血壓、心衰、肥胖、糖尿病

［12］

。從AKI到CKD，主要有以下病理生理過程在腎臟修復期間產生作用

［13］

：

內皮功能障礙和微血管稀少；

小管細胞不完全再生；

持續性慢性炎症；

線粒體功能障礙；

表觀遺傳修飾；

腎素-血管緊張素系統啟用表達；

細胞和組織衰老。

損傷後，修復反應被啟用，涉及上皮細胞去分化、增殖和再分化。嚴重或持續的損傷往往導致適應不良和修復不完全，導致腎小管變性、炎症、腎纖維化，最終發展為CKD或ESRD，

吳永貴教授

再次強調：

▌腎毒性藥物管理

▌

▌

AKI作為影響腎臟健康的重要疾病，具有發病率高、死亡率高、預後不良等特點。AKI的病理生理學複雜，病因與風險因素多樣，因此疾病的早期識別與管理至關重要。液體及電解質管理、利尿、避免腎毒性藥物的應用、適宜的腎臟替代治療方式等可有助於改善AKI患者的預後，同時瞭解AKI到CKD機制，對改善AKI預後亦有重要意義。

▌利尿劑管理

▌

▌

▌AKI發作後藥物使用

▌

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本文首發：醫學界腎病頻道

本文作者：桂枝

本文稽核：李青教授

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