原創 費森尤斯CRRT學社

連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy， CRRT）是透過體外迴圈血液淨化方式連續、緩慢清除水及溶質的一種血液淨化治療技術，以替代腎臟功能，目前臨床上應用廣泛。為了提高 CRRT 的臨床療效，促進質量改進以及進行同質化管理，重症醫學領域及各方專家一直堅持不懈地探索、制定規範化診療方案。

目前，急性透析質量組織（ADQI）［1］和腎臟疾病改善全球預後組織（KDIGO）［2］ 等國際組織均已釋出了關於急性腎損傷（Acute Kidney Injury， AKI）和 CRRT 的醫學共識或相關指南。同時，中華醫學會重症醫學分會發布的《ICU 中血液淨化應用指南》［3］，也為我國 CRRT 的快速發展提供了理論支援和專業指導。為進一步幫助臨床醫師依據患者的具體病情，選擇恰當的 CRRT 方式，制定規範化的 CRRT 方案，重症基層協作組制定了 CRRT 規範化治療流程 ［4］。

今天，小編將帶領大家四步學會 CRRT 的規範化治療流程，Let‘s go！

第一步——有效評估

有效評估患者是否需要進行 CRRT 是 CRRT 規範化治療流程的第一步，且嚴格遵循適應證是保證治療效果的基礎。評估內容主要包括適應證，禁忌證及實施時機。

➤

典型適應證 [5]（具有下列情況之一，且合併血流動力學不穩或顱內壓升高者）

①

對藥物治療無充分反應的高鉀血癥

②

對藥物治療無充分反應的嚴重代謝性酸中毒

③

對利尿劑無充分反應的體液容積過載

④

少尿或無尿

⑤

尿毒症併發症

⑥

某些藥物中毒

➤

可能適應證 [5]（發生 AKI 的重症患者，如存在下列問題之一者，可考慮施行 CRRT）

①

血流動力學不穩定

②

體液失衡（因為心臟衰竭或多重器官衰竭）

③

分解代謝狀態加重（如橫紋肌溶解）

④

敗血症

⑤

顱內壓升高

⑥

電解質失衡

⑦

其他可因施行 CRRT 獲益的臨床情況

➤

CRRT 無絕對禁忌證[5]（但存在以下情況時應慎用）

①

無法建立合適的血管通路

②

嚴重的凝血功能障礙

③

嚴重的活動性出血（特別是顱內出血）

但上述均為相對禁忌證，當凝血功能障礙或活動性出血的患者存在緊急 CRRT 指徵時，仍可透過採取無肝素抗凝或枸櫞酸區域性抗凝等方式進行CRRT 治療。

➤

治療時機

目前 ADQI 的共識指出 ［6］，當患者的液體管理需求超過其本身的腎臟代謝能力時，則需要進行急性腎臟替代治療（Acute Renal Replacement Therapy， ARRT），且「需求-能力」處於動態變化過程，需要綜合評估溶質及體液負荷、病情進展及其他非腎性合併症。

第二步——處方精準 [4]

精準的 CRRT 處方要以患者的病情需要及治療目標綜合判定，綜合考慮液體容量、溶質清除、體溫調節、電解質及酸鹼平衡等各項因素。

➤

根據治療目的選擇治療模式 [4]

緩慢持續超濾（Slow Continuous Ultrafiltration，SCUF），該模式以清除水分為主要目標，適用於心衰及單純性容量負荷過重。

連續性靜脈靜脈血液濾過（Continuous Veno-venous Hemofiltration，CVVH），該模式對中、小分子溶質有較強的清除能力，血流動力學穩定，較為常用。

連續性靜脈靜脈血液透析濾過（Continuous Veno-venous Hemodialysis Filtration，CVVHDF），除對流清除外，還透過彌散增加小分子物質的清除，該模式適用於膿毒症高代謝群患者。

連續性靜脈靜脈血液透析（Continuous Veno-venous Hemodiafiltration， CVVHD），透過彌散清除小分子物質。

➤

建立血管通路 [4]

為保證導管所在處血流流速，並有效預防血液反流，KIDGO 指南建議 ［3］ CRRT 時血管通路選擇依次為：右側頸內靜脈首選，股靜脈次選，左側頸內靜脈第三選擇。因易發生血管狹窄且血栓形成風險較其他部位的導管高應儘可能避免鎖骨下靜脈置管。

表1 血管通道的選擇 ［4］

➤

濾器的選擇

應選擇能夠較高水平的清除目標溶質，超濾係數 ≥ 50 ml/（h·mmHg） 的合成膜濾器，且血液相容性較高，並根據患者體表面積確定具體濾器膜面積，使用過程中應定期更換（12～24 h）［7］。

➤

置換液/透析液的選擇原則

1.

成分應儘可能與人體細胞外液接近，避免鉀、鈉等離子過快糾正，且應根據治療目標個體化調節。

2.

有條件儘可能選擇成品化的置換液，有效節約人力成本並減少汙染。

➤

抗凝方案的選擇

對於無出血風險的重症患者，可以採用全身抗凝（普通肝素或低分子肝素，持續給藥）或區域性抗凝（枸櫞酸抗凝）。

高出血風險患者（活動性出血、PLT<60×109/L、INR>2、APTT>60s 或 24 h 內曾發生出血的患者），可採用區域性抗凝（枸櫞酸抗凝）。

➤

治療劑量設定

KDIGO 指南 ［2］ 推薦 20～25 ml/（kg·h），實際臨床工作中設定處方劑量為 25～30 ml/（kg·h）。CRRT 常規處方劑量應該是動態的，需要根據患者的需求進行調整。

➤

設定治療引數—應根據患者體重、病情變化及治療模式制定 [4]

1.

血流速（Blood Flow Rate，BFR），指儀器執行時的血液流速。

一般設定為 100～200 ml/min， 對血流動力學不穩定的患者可從 50～100 ml/min 開始，逐步上調 BFR；對血流動力學穩定的患者， 可以將 BFR 設定為 150～200 ml/min

2.

超濾率（Ultrafiltrate Rate，UFR），指單位時間內單位體重的廢液流量。

3.

淨脫水速率，根據患者容量狀態、血流動力學是否穩定以及當天容量管理目標制定

淨脫水速率 = 淨脫水量/擬進行 CRRT 的時間

淨脫水量 = 目標平衡量＋（總入量－總出量）

4.

置換液流速（Replacement Flow Rate，RFR），

RFR = 目標 UFR×體重 - 淨脫水速率

5.

稀釋方式，分為前稀釋和後稀釋

前稀釋：可降低血液黏滯度，降低濾器內凝血發生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進入濾器內血漿溶質的濃度，結果使得溶質清除率下降；

後稀釋：因經過濾器內血漿溶質未被稀釋， 清除率高， 但超濾時增加了濾器血液側血液黏滯度， 易發生濾器內凝血， 限制了實際 UFR。

6.

透析液流速（Dialysate Flow Rate，DFR），通常建議 DFR 為 20 ml/（kg·h）

7.

抗凝劑，肝素的負荷劑量為 1000～3000IU 靜脈滴注，維持劑量為 5～15 IU/（kg·h）；低分子肝素的負荷劑量為 15～25IU/kg，維持劑量為 5～10 IU/（kg·h）；區域性枸櫞酸抗凝時，在濾器前輸注 4% 枸櫞酸三鈉（136 mmol/L），為了達到有效抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸櫞酸根濃度到達 4～6。 mmol/L，在濾器後補充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補充 CRRT 治療時透過濾器清除的鈣劑（CRRT 過程中，濾器後離子鈣濃度應維持於 0。25-0。35 mmol/L［8］）。

CRRT治療的引數設定（以體重70kg的AKI患者為例）［2］

第三步——監測管理和質量控制 [4]

➤

監測管理

1。 選擇合理的容量監測方法與指標：如臨床表現、中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、動靜脈二氧化碳分壓差等。至少 4～6 h（必要時每小時），並及時調整治療目標及引數。

2。 溶質清除的監測：至少 24 h 監測血清中尿素氮（BUN）及超濾液中尿素氮（FUN）水平來評估 CRRT 時小分子物質的清除效果，從而動態調整治療劑量。透過計算 FUN/BUN 來評估濾器有效性。

3。 電解質、酸鹼平衡的監測：每 4～6 小時監測血清 K+，Na+，HCO3-水平，至少每 24 小時監測 Mg2+，P 水平，根據檢測結果，及時調整置換液/透析液配方。

4。 凝血監測：根據不同的抗凝方式， 檢測不同的指標。

表2 不同抗凝方式的凝血監測 ［4］

➤質量控制 [9]

質量指標是質量控制的基礎，需要符合重要性、科學性和可行性的原則，可歸納為結構性指標、過程性指標和結局性指標等 3 個基本要素。以下指標雖尚未得到詢證醫學的驗證，但可作為 CRRT 質量控制的參考。

1。 結構性指標：體外迴圈壽命、血流量、濾器效能、團隊培訓

其中體外迴圈壽命是指從體外迴圈開始執行到體外迴路凝血而終止治療的時間。建議將 40% 以上的濾器壽命大於 40 h 作為評價標準。

2。 過程性指標：小溶質清除率（尿素氮和肌酐清除率）；溶質控制指標（治療前後比值 ≤ 1）；治療劑量/處方劑量（≥ 0。8）；有效治療時間（≥ 20 h/d）；中斷液體管理、導管感染、導管故障、方案依從性

其中小溶質清除率主要以尿素氮和肌酐的清除率為代表，主要受到 CRRT 治療劑量、濾器效能和凝血的影響，主要反映 CRRT 的實際劑量。透過比較 0～24 h 血漿中尿素氮或肌酐濃度來進行評價，也可直接監測和計算。計算公式為

清除率（K）= 廢液中肌酐 （或尿素氮） 濃度/血漿肌酐 （或尿素氮） 濃度×廢液流量（QE）

3。 結局性指標：出血時間、深靜脈血栓、導管相關血流感染、血小板減少、其他併發症

第四步——確定停機時間 [4]

腎臟的「需求-能力」失衡已被有效糾正或達到預期，可以考慮撤機；

治療目標已達成：尿量 ≥ 400 ml（未使用利尿劑）或尿量 ≥ 2330 ml（使用利尿劑），可停止 CRRT［6］；

對需要多種器官支援治療的患者撤離 CRRT 還需與其他治療合併考慮。

CRRT 在 ICU 中應用較為廣泛且裝置複雜，對工作環境和裝置維護和操作者水平都有極高的要求。在治療前應嚴格遵守各項適應證，仔細評估患者狀態並設定合理的體液平衡界限。在操作時，嚴格遵守各項流程，時刻監測患者病情的變化，才能順利、規範地完成治療。

參考文獻：

［1］ Bellomo R， Ronco C， Kellum JA， Mehta RL， Palevsky P； Acute Dialysis Quality Initiative workgroup。 Acute renal failure - definition， outcome measures， animal models， fluid therapy and information technology needs： the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative （ADQI） Group。 Crit Care。 2004 Aug；8（4）：R204-12。 Epub 2004 May 24。 Review。

［2］ KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury， official journal of the international society of nephronlogy。 2012， 2 （1）