參考資料：中國鐵道出版社，鐵道部安全監察司編《2007。9~2008。12鐵路交通事故案例》P352~P357頁；《洪水致1322次列車昨晨脫軌，廣西玉林消防緊急救援》

廣州站站臺

2008年6月29日12時30分，一列旅客列車從廣州站準點發車，該列車執行的是從廣州站至重慶站的1322次普快旅客列車的執行任務，該列車編組14輛，總重744噸，換長34。9；混編著22型客車車廂和25B型客車車廂，客車車底配混編著廣鐵集團廣州車輛段的22型客車車廂、三茂鐵路公司的22型和25B型客車車廂（包括行李車、硬座、硬臥、軟臥、餐車車廂），客車乘務由廣鐵集團廣州客運段包乘某組負責擔當，出發時由廣鐵集團廣州機務段的機車負責擔當本務機車的牽引任務。按照執行圖，1322次列車將在7月1日9時43分抵達重慶站。

……

百萬城出品的客運型東風4B型內燃機車模型

客運型（大橘）塗裝的東風4B型內燃機車

本廠長繪製的DF4-2665號東風4B客運型內燃機車二檢視

6月30日1時08分，本務機車已經換成配屬於南寧鐵路局柳州機務段的東風4B型內燃機車DF4-2665號車（大橘塗裝）的1322次列車準點從河唇站（位於

廣東省廉江市河唇鎮的二等車站

）發車，駛上黎湛線河唇至玉林區間段的上行正線，按照執行圖，列車將在2時30分抵達下一個停靠站點——位於

廣西壯族自治區玉林市玉州區的一等車站

玉林站。

河唇站站房

2時20分，以110千米的時速執行的1322次列車已經逐漸接近玉林站，機車乘務員已經和玉林站值班員取得了聯絡，當列車執行至黎湛線上行K165+100處時，司機突然發現前方300多米左右的位置出現了一處山體坍塌阻斷了線路，立即採取非常制動措施（採取非常制動措施的時候機車位於K164+967處），但由於距離太近，無法讓高速執行的列車在撞上坍塌體之前停下來，最終，處在非常制動過程中的1322次列車以102千米的時速撞上了坍塌體，撞擊位置為黎湛線K164+855處、

玉林市陸川縣米場鎮新民村路段

。

猛烈的撞擊以及持續傾瀉而下的泥石流滑坡體的衝擊導致DF4-2665號本務機車和機後第1~第6位車廂（1輛行李車、1輛宿營車、1輛餐車、1輛硬座車和2輛硬臥車）發生脫軌，其中機車和機後第1~第5位車廂被強大的衝擊力朝列車執行方向的右側“推”離原本所在的黎湛線上行線而侵入了鄰近的下行線，造成黎湛線上行和下行正線全部中斷。

脫軌的DF4-2665號本務機車

脫軌的車廂呈不規則的“S形”翻停線上路上，車廂的輪對、油箱等部件散落一地，有的飛出列車5~6米遠，其中機後第5位車廂還被山上衝下來的泥石流淹沒了一半。在睡夢中突然被

驚醒的乘客不知道發生了什麼事情，頓時亂成一團，尖叫聲，哭喊聲響成一片。

1322次列車脫軌事故現場

事故發生後，1322次列車的乘客在當地的公安民警、列車員和其他鐵路部門的人員的組織下進行疏散。

玉林市陸川縣消防大隊（出動1輛消防車， 20名官兵）在3時10分趕到後，一組人員在中隊指導員的帶領下進入脫軌車廂搜救傷員。另一組人員在帶隊的大隊長的指揮下協助乘客疏散及轉移貴重的行李。經過半個小時的疏散，1322次列車上包括5名傷員在內的1118名乘客被疏散至距離事發地點最近的新民村臨時安置。

脫軌的三茂鐵路塗裝的22型車廂（左）和25型車廂（右）

部分脫軌的1322次列車車廂

3時35分，機後第6位的餐車車廂散發出刺鼻性氣味，消防官兵經火情偵查發現是餐車爐灶內燃燒的碳塊所發出的煙霧（CA23型餐車爐灶還是燒煤），刺鼻性氣味是由煙霧發出的，消防官兵立即用清水噴霧滅火器對其進行灌注澆滅，並利用現場的鋁鍋、湯勺等簡易工具將碳塊轉移至列車外部，消除火災隱患。

事故還造成DF4-2665號本務機車司機室內的司機和副司機受傷，副司機傷勢較輕自行脫困，而司機受傷較重，眼角被磕破流血，右手骨折，胸口多處受傷，當即昏迷在司機座椅上，消防人員和後期抵達的醫護人員於3時40分開始施救，醫護人員首先對司機進行現場簡單急救，然後官兵們將司機小心翼翼地放上擔架於3時50分轉移出司機室，送玉林市第三人民醫院（原玉林鐵路醫院）搶救，最終保住了司機的生命。

由於列車脫軌過程中油箱破裂，柴油發生洩漏，

流淌到鐵路邊的溝渠裡的柴油如遇火源可能引起燃燒。因此後期抵達現場增援的玉林市消防支隊玉州大隊的20名官兵和3輛消防車匯同先期抵達的陸川大隊的1輛消防車一起鋪設水帶設定水槍陣地，稀釋洩露柴油，有效制止了可能的爆炸險情。直到南寧鐵路局玉林工務段的搶險列車的抵達，投入到車輛起復和線路搶通的行動中。

架設水槍的消防員

事故造成DF4-2665號本務機車大破，客車車廂報廢6輛；損壞線路110米，鋼筋混凝土軌枕報廢178根。一共造成7人受傷，其中2名本務機車司機和5名乘客。黎湛線中斷上行線行車24小時40分鐘，中斷下行線行車32小時10分鐘，構成一起鐵路交通較大事故。

正在進行現場搶救和線路搶通的玉林工務段的搶修人員

正在進行起復作業的DF4-2665號本務機車

這起事故由鐵道部安全監察司和南寧鐵路局安全監察室組成聯合調查組負責調查。

根據現場勘查，事故地段線路系切割山體形成，該邊坡高24米，路塹邊坡土質為風化殘積土，裂隙發育。受地表水長期下滲作用影響，土體抗剪強度降低，逐步形成滑面。由於近期強降雨、尤其是6月15~20日、24~29日的連續強降雨（連續降雨量達133。1~289。6毫米），造成該段路塹土體含水量及容重急劇增加，滑面摩擦力下降，抗剪強度大大降低，導致山體發生突然崩塌，是事故發生的直接原因。

同時還發現，事故地段線路的擋牆施工質量存在明顯缺陷，擋牆砌體砂漿不飽滿，特別是牆背部分砂漿存在大面積強度明顯不足的情況，嚴重削弱了擋牆的抗剪能力，是導致事故的重要原因。

另外，裝置管理單位防洪安全管理意識淡薄，災害預想不足，防洪安全措施針對性不強，沒有針對管內近期持續強降雨的情況，對已經飽和的高堤深塹的土質情況展開細緻的排查，致使安全隱患沒有及時消除，也是導致事故的重要原因。

調查委員會經過調查，認定本次事故原因背後暴露出如下問題：

1、施工單位存在的問題：

事故路段擋牆的施工單位——中鐵二十五局柳州鐵路工程集團有限公司在施工過程中存在擅自變更設計方案和手續不全等違規行為。

檢視施工方出具的竣工圖上：K164+860處擋牆全高12米，下部7米部分牆厚1。24米，上部5米部分牆厚0。84米；K164+880處擋牆高8米，下部6米部分牆厚0。84米，上部2米部分牆厚0。39米；K164+900處擋牆全高8米，下部7米部分牆厚0。79米，上部1米部分牆厚0。39米。

但在設計圖紙和設計規範上規定的是：K164+860處擋牆全高12米，厚1。24米；K164+880處擋牆高8米，厚0。79米；K164+900處擋牆全高8米，厚0。79米。兩者存在明顯差異。

另外，從事故現場從K164+855處擋牆坍塌斷口處勘查情況看擋牆厚度為1。1米（不包括無砂漿部分），沒有達到1。24米的設計規定厚度。透過對設計資料與竣工資料的核查及向該專案監理負責人詢問發現：實際竣工檔案與設計檔案嚴重不符，設計為按套用“壹線2032-42”定型圖，竣工圖為套用“壹線2032-40”定型圖，但沒有相應的設計變更證明資料。

黎湛線沿線一處坍塌的擋牆

2、施工監理程式中存在的問題：

柳州鐵路建設監理公司作為事故發生地段擋牆的施工監理單位，對施工監理履行職責不夠。施工單位變更施工手續也不全，在施工過程中監理方也未能認真監理。監理不到位導致施工質量打了折扣，存在擋牆牆體區域性多處厚度不夠、砂漿不飽滿及洩水孔不按要求設定的現象。從施工日誌上看，個別擋牆地段的監理是委託建設單位公司進行的。

設計方面：施工方手上僅有一張徒手繪製的草圖，圖上未標註設計單位及人員，圖紙塗改多處（如將護坡厚度從50釐米隨意改為30釐米）。該處是發生坍塌後的水害復舊工程，理應引起設計方的高度重視，但設計方的處理顯得極不嚴肅。

審批方面：該工程在施工過程中辦理過工程變更，在無正規設計的情況下，監理單位和建設單位均草率地在隨意修改後的施工設計圖上蓋章簽字同意，存在把關不嚴的情況。

施工方面：湛江鐵路工程公司作為該工程的施工單位，在竣工圖上簽字的3人均沒有參加該工程的施工和驗收過程，僅有公司經理到工地檢查過一兩次安全和質量，工程僅僅安排幾名職工帶民工隊伍完成。施工單位自己設計、自己施工、自己驗收和交接，施工質量無人把關。監理部門和建設指揮部對施工質量的監管存在嚴重缺失。

3、南寧鐵路局玉林工務段作為裝置管理單位存在以下問題：

對嚴峻的防洪形勢認識不足，對安全隱患沒有及時排查。進入6月以來，南寧鐵路局管內各處先後遭遇兩次較長時間的連續強降雨，多次發生險情。尤其是南昆、黔桂、焦柳、湘桂線路段的災害特別嚴重，唯獨黎湛線雖然經歷了兩次強降雨但並沒有出現嚴重災害。作為裝置管理單位的玉林工務段認為黎湛線是較為安全和放心的線路，以至於黎湛線持續降雨的情況，沒有引起足夠重視，反應不敏感，沒有及時採取應對防範措施。

對已經飽和的高堤深塹、土質情況作出深入細微的檢查和防範。特別是6月17日黎湛線K163+900處發生左側路塹邊坡發生石頭滑落情況，但是玉林工務段領導並沒有引起足夠的重視，對擋牆、護坡、排水設施和附近山體的穩定可靠性仍未進行認真排除，防洪工作麻痺大意、反應遲鈍，安全責任意識淡薄，對安全隱患沒能及時排除。

巡道制度未能及時調整。在6月已經發生連續2次強降雨的情況下，玉林工務段對巡道班制仍未及時調整，防洪工作抓不住重點，對高堤、高塹、高擋牆缺乏檢查。

工務段巡道工

幹部作風不深入，工作佈置多，檢查落實少。5月25日玉林工務段的檢查組在防洪大檢查活動中未按規定完成檢查，檢查次數和處數均不達規定數的一半，甚至檢查組的人數都沒有達到規定的人數，有些原定檢查組成員根本沒有出現在檢查現場。

管理制度不完善，標準不全。南寧鐵路局工務處、玉林工務段對防洪檢查、特別是雨後檢查的檢查專案、內容、標準、週期等不明晰，沒有針對實際制定可操作性強的安全檢查表。概念不明確，隨意性大。工務段建立的路基病害登記臺賬不規範，車間、工區按規定未建立路基病害檢查登記簿，對路基病害的檢查無記錄，日常檢查情況無臺賬記錄可查。雨量觀測統計記錄時間混亂，雨量資料前後矛盾。

綜上所述，調查委員會得出了事故責任認定和劃分：事故責任列為南寧鐵路局自然災害損失，承擔事故損失的55%；中鐵二十五局柳州鐵路工程集團有限公司負事故重要責任，承擔事故損失的20%；玉林工務段負事故同等重要責任，承擔事故損失的20%；南寧鐵路局柳州鐵路建設監理公司負事故的次要責任，承擔事故損失的5%。

（對事故責任人的具體處分不詳）

本廠長繪製的25B型客車車廂等比例側檢視

本廠長繪製的22型客車車廂等比例側檢視

本廠長繪製的三茂鐵路公司塗裝的22型客車車廂

最後，事故調查委員會對黎湛線6。30事故對南寧鐵路局提出了六條教訓：

1、要牢固樹立防大汛、抗大災的思想，確保不斷道、斷道不翻車。機務段、工務段和排程部門要加強與當地氣象、水利部門的聯絡，及時準確掌握管內雨情、水情、庫情的變化，加強對災害性天氣的預警預報，提前做好應急準備，進一步完善雨後檢查制度。要組織專業技術人員對度汛隱患處所進行一次拉網式的排查整治，尤其要加強對新築路基、天溝側溝、高堤深塹、危巖落石、堰塘水庫等關鍵處所的排查整治。

2、要加大汛期的檢查和防範力度。結合6。30事故暴露的問題，迅速組織對12米以上的路塹制定出更具體、詳細、有針對性地看護防範措施。針對不同的線路區段，不同的地質條件、不同的隱患情況、不同的隱患情況、不同的危害程度，區分情況、區別對待，實行“一段一治”、“一處一治”。段、車間幹部要帶隊對所有度汛薄弱處所在大雨過後的3天內進行逐處記名檢查。

3、要加快推進水害復舊，防止發生新的災害。嚴格落實雨天行車辦法以及幹部添乘檢查、線路責任包保、危險地點看守、雨中雨後巡檢等防洪管理制度。完善三級雨量警戒制度，按規定增加人員、加強巡查頻次和效率。加強排程指揮，排程人員要隨時掌握天氣和線路情況，嚴禁冒險放行列車，機車乘務員要加強瞭望，情況不明時要果斷停車。

4、要增強建設單位安全責任意識。加強施工監控，對施工單位更改設計還要嚴格程式，對不符合規定的堅決要予以制止。嚴格施工方案與設計方案的對比審查，同時要嚴格審查監理單位的資質，加強對監理過程的監督，對不發揮作用的監理要堅決予以撤換。

5、要加強防洪工作的指導，落實責任制。工務處要制定防洪檢查專案、內容、標準、週期及安全檢查表。工務段要將防洪檢查納入幹部量化檢查和考核的內容，實行幹部包保，建立“段——車間——工區”三級記名檢查，檢查責任落實到人。

6、要強化路基等設施的管理和維護。按照《鐵路路基大維修管理規則》完善路基病害檢查、檢測、維護管理制度，加強對路基設施的日常檢修，對路基病害要及時制定整治計劃，明確責任人和整治期限。