尖頂軍盔徵2011—2020

心電圖ST 段抬高（STE） 最常見的原因是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。

2011 年Littmann等人在非心臟危重患者的心電圖中發現酷似STEMI 改變， 其特徵為QRS 波前基線向上偏移，與R 波和ST 段形成酷似“德國普魯士軍盔” 狀改變， 故將其稱之為尖頂軍盔徵（spiked helmet sign，SHS）， 並認為該徵象是一種有特殊臨床意義的偽ST 段抬高（圖1）。

A： 患者III 導聯心電圖， 顯示尖頂軍盔徵； B： 德國軍隊的帶刺頭盔

圖1 尖頂軍盔徵

我們組織研究生英文病例學習中， 檢索了2011—2020 年， 均為病例和病例系列報道； 隨報道病種的增多， 進步將尖頂軍盔徵分為臨床意義和機制不同的兩種型別， 即I 型尖頂軍盔徵（偽影） 和II 型尖頂軍盔徵（誤視）； 並觀察到兩種型別均可伴損傷性ST 段抬高。現和大家共同學習討論。

1 I 型尖頂軍盔徵

1. 1 臨床心電圖特徵

I 型尖頂軍盔徵， 即Littmann 首次描述的有特殊臨床意義的ECG 偽影。

臨床心電圖特徵： QRS前基線上移， 與QRS 和ST 段形成尖頂軍盔狀的偽STE， 部分患者可伴有損傷性STE； 常出現在下壁導聯（腹內壓力急性增高） 和（或） 胸前導聯（胸內壓力升高）； 當急性腹（胸） 內高壓消失，心電圖改變隨之恢復。

Singh 等人報道的腸梗阻患者入院前後心電圖動態改變正是I 型尖頂軍盔徵的典型案例。

該文獻報道了一位老年男性因腸梗阻出現極度腹脹伴有膈肌抬高， 入院心電圖示II、III、aVF、V4 ~ V6導聯ST 段抬高， V4 導聯可見尖頂軍盔徵（藍線）， II、III、aVF 導聯可見尖頂軍盔徵伴ST 段抬高（紅色箭頭）， 見圖2A。

A： 入院心電圖， II、III、aVF、V4 ~ V6 導聯STE， V4 導聯示SHS （藍線） II、III、aVF 導聯示SHS 伴STE （紅色箭頭）；

圖2 患者治療前後心電圖

實驗室檢查及冠脈造影未見異常。超聲心動圖顯示左心室整體功能低下， 射血分數為30%， 左室側壁和後壁的假性運動， 見圖3。

進一步行胸部及腹部CT 檢查顯示胃極度擴張， 大量液體積聚胃腸道內， 見圖4。

隨後立即行胃腸減壓引出2 L 胃液， 患者腹脹消失， 複查心電圖示抬高的ST 段恢復， 見圖2B。

B： 腹脹消失後心電圖， 顯示STE 恢復

圖2 患者治療前後心電圖

1. 2 產生機制

Littmann 等學者透過一系列病例觀察和研究，推測SHS 可能的機制為胸腹急症使腹（胸） 內壓力急性升高時， 心臟受抬高的膈肌或（和） 胸壁擠壓， 在心室舒張時受壓部位室壁不能正常舒張，同時引起對應部位膈肌或胸壁壓力增大， 使室壁受壓對應導聯出現與心跳同步的基線移位， 在心電圖上出現尖頂軍盔徵， 稱為心電圖偽影（偽STE）。

Singh 等人報道的腸梗阻患者胃腸減壓前後心電圖改變， 考慮SHS 與腸梗阻所致所致腹內壓急劇增高有關， 並且分別透過心臟超聲、腹部CT以證實嚴重腹脹所致膈肌上移擠壓心室， 見圖3、圖4， 而產生心跳週期同步的基線移位， 心電圖記錄的尖頂軍盔徵， 為上文可能機制提供一定理論依據。

隨後Tomcsányi在一位透析患者中發現在將左手電極置左臂動靜脈瘻處， 可在I、aVL 導聯記錄到尖頂軍盔徵， 置於腕部時消失圖5 的病例， 見圖5。證實了尖頂軍盔徵是由搏動性表皮牽拉引起ECG 偽影， 更進一步為Littmann 等學者提出的假設提供事實依據。

A： 當電極放置在左臂動靜脈瘻處， 在I 和aVL 導聯中出現SHS； B： 當電極置於手腕上方時， ECG 正常（紅色箭頭）

圖5 左臂電極置於不同位置時心電圖

1. 3 臨床意義

Littmann首次報道8 例非心臟危重症出現SHS， 並有6 例在院內死亡， 隨後一些學者也在不同急性胸腹急症中發現了SHS， 且多數患者在出現尖頂軍盔徵不久後死亡， 故尖頂軍盔徵為一種特殊臨床意義的新心電圖徵象。

從心電圖角度出發， 尖頂軍盔徵是一種少見的ECG 偽差（ 偽STE）， 與腹（或胸） 內壓力急性升高的多種急重疾病有關， 預示較高死亡風險。

尖頂軍盔徵心電圖改變可因疾病不同而出現在不同導聯。當尖頂軍盔徵出現在下壁導聯時， 多提示急性腹腔病變， 如胃擴張、腸梗阻、腸穿孔、腸缺血壞死等病例。

若出現在胸前導聯， 則提示胸內壓急性升高疾病，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫或急性呼吸窘迫綜合徵。當腹（胸） 壓力升高時， 對室壁或冠脈的過度壓迫可影響心功能， ECG 可伴有損傷性STE， 甚至出現肌鈣蛋白升高， 需要進一步完善心臟超聲、冠脈造影等檢查。

2 II 型尖頂軍盔徵

2. 1 臨床心電圖特徵

隨著報道病種的增加觀察到另一種型別尖頂軍盔徵， 也是臨床中最為常見， 多是在伴有QT 延長的急症患者中記錄到， 臨床心電圖特徵為QRS 前後基線上移符合尖頂軍盔徵特徵， 可伴ST 段抬高；QTc 延長伴T （u） 波倒置或明顯增加正向u 波；當急症控制時， 上述心電圖改變恢復。

我們以Crinion發表在美國迴圈雜誌的案例來說明II 型尖頂軍盔徵的臨床心電圖特徵。患者為一名35 歲女患因感染性休克入院。入院心電圖（圖6A） 顯示QT 間期明顯延長， II、III、aVF、V4 ~ V6 導聯出現典型尖頂軍盔徵伴ST 段抬高（紅色箭頭）， T 波倒置， 見圖6A。肌鈣蛋白正常。

入院後予抗感染等治療心電圖逐漸恢復， 24 h 後複查心電圖示QT 間期恢復正常， 尖頂軍盔徵及抬高的ST 段消失， 見圖6B。

2. 2 產生機制

II 型尖頂軍盔徵（誤視） 可見於顱內出血、蛛網膜下腔出血、星狀神經節消融術、應激性心肌病、嚴重低鈣血癥等情況下，使QTc 明顯延長， 而改變T （u） 波， 同時一些疾病情況下， 如蠍子中毒， 可引起交感神經過度興奮； 當QTc 延長伴T 波倒置時， 倒置T 波的上升支位QRS 前、QRS 後為ST 段和T 波降支， 形成尖頂軍盔樣， 誤視為ST 段抬高。

Laundon在2018年發表的案例可有助於推測II 型尖頂軍盔徵的可能機制。患者為一名40歲女性， 在工作時突發呼吸、心跳驟停， 予心肺復甦和腎上腺素搶救後呼吸心跳恢復。至急診室時，患者意識喪失， 行心電圖檢查提示QTc 明顯延長（大於600 ms）， I、aVL、V6 導聯ST 段抬高， 可見尖頂軍盔徵， T 波倒置明顯（圖7）。

床旁超聲心動圖顯示輕度心室壁運動減退。頭部CT 顯示蛛網膜下腔出血， 並破入腦室。該患者入院心電圖顯示QTc 顯著延長， 伴顯著倒置T 波； 同時該患者心肺復甦後可引起交感神經過度興奮使心率加快，倒置T 波的上升支位QRS 前與QRS 後為ST 段和T波降支， 形成尖頂軍盔樣， 誤視為ST 段抬高。此外， Laundon 亦認為與可能QTu 明顯延長，QRS 波重在增大的直立u 波上有關。

2. 3 臨床意義

II 型尖頂軍盔徵可見於各種病因的獲得性長QT 綜合徵、應激性心肌病和能引起交感神經興奮QT 間期延長的急症， 當QT 間期延長、Tu 波改變並心律加快時記錄到的偽STE （誤視）； 可與損傷性STE 合併存在， 如急性心肌梗死、應激性心肌病。

Simon發現當QTc 延長超過500 ms， 有併發尖端扭轉室速風險。若伴有ST 段抬高（J 點明顯高於QRS 基線延長線） 應進一步完善肌鈣蛋白和心臟超聲檢查， 必要時需行冠脈CT 或造影檢查。

3 總 結

尖頂軍盔徵是有特殊臨床意義的偽ST 段抬高，但其確切機制仍有待進一步研究。兩種型別尖頂軍盔徵因其產生機制不同， 臨床意義不同， 但均可與損傷性ST 段抬高疾病合併存在。

I 型尖頂軍盔徵是一類少見的ECG 偽差（偽ST 段抬高）， 常與腹（或胸） 內壓力急性升高的多種急重疾病有關， 預示較高死亡風險； 而II 型尖頂軍盔徵可見於各種病因所致獲得性長QT 綜合徵， 應激性心肌病和能引起交感神經興奮QT 間期延長的急症， 當QT 間期超過500 ms， 有尖端扭轉性室速風險。

本文提醒讀者在ST 段抬高的臨床意義分析中， 不但要重視缺血損傷性ST 段抬高與非缺血損傷性ST 段抬高的識別， 同時要關注有特殊臨床意義的偽ST 段抬高。

諸燦燕， 徐兆龍， 劉仁光

錦州醫科大學附屬第一醫院心血管病研究所