甲狀腺抗體

甲狀腺抗體（ATA）包括甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及促甲狀腺素受體抗體（TRAb），三者均是反映自身免疫型甲狀腺疾病（AITD）的特異指標，與RSA相關的主要為前2種。近幾年研究發現， TPOAb與RSA關係密切，究其原因可能是 TPOAb抑制了甲狀腺過氧化物酶的活性，從而抑制了甲狀腺激素的合成，而最終導致了甲狀腺功能的減退而誘發流產及早產。目前已經證實 TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常及導致流產、早產的重要因素。

甲狀腺抗體與妊娠

ATA是一種器官特異性自身抗體，可出現在正常人群中，更常見於育齡期婦女。這些特殊的抗體能夠導致甲狀腺正常的自身免疫功能紊亂，影響胎盤激素如HCG及人絨毛膜促甲狀腺激素的分泌，或者胎盤激素與活躍的T淋巴細胞參與了母體免疫系統的改變，進而對婦女的妊娠和產後造成不良影響。

ATA是人的各種自身抗體中最典型的器官特異性抗體，以IgG為主；ATA可能是自身免疫啟用的標誌，ATA陽性可能預示機體存在高滴度的自身抗體，自身免疫狀態亢進而導致流產，同時ATA陽性患者在區域性細胞免疫方面與正常孕婦相比有一定變化。ATA陽性患者T細胞功能異常，子宮內膜T細胞數比正常對照組婦女多，分泌較多的干擾素（IFN-y）。另外，RSA患者與正常婦女及一次流產患者相比，CD5+/CD20+的B細胞增加，提示機體存在免疫功能改變，從而導致流產。Bussem和 Steck報道，RSA及早產的婦女中ATA陽性率為36%，遠高於對照組的9%。紅斑狼瘡（SLE）女性的ATA陽性率高達45%。Stagnaro-Greens等觀察到，ATA陽性的女性患者流產率是17%，而陰性女性的流產率則是8。4%。另外，一項前瞻性研究表明反覆種植失敗（RIF）和不明原因的不孕患者中 TPOAb、TGAb陽性率較對照組顯著增高，提示甲狀腺自身抗體可能是RF的獨立標誌。

甲狀腺抗伂與複發性流產

近年研究證實，即使甲狀腺功能正常，而ATA陽性的早孕患者中，發生不良妊娠結局的機率也增加，這是因為妊娠女性體記憶體在ATA陽性者高達15%左右，它與妊娠密切相關。大量的研究發現，ATA陽性的婦女較易發生自然流產，ATA的存在標誌著流產風險的增加。ATA陽性的孕婦自然流產率為10。4%，而在使用生殖輔助技術成功受孕的婦女中，ATA陽性的婦女流產發生率高達32%，ATA陰性的僅為16%；故為，ATA可能是預測流產的敏感指標。Pratt等的研究顯示，RSA伴ATA陽性的病例ACA陽性率並不增加，認為ATA可作為預測RSA的一個獨立的指標。

目前已經證實， TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常及導致流產、早產的重要因素。特別近些年隨著生殖醫學技術的發展，大量的研究發現孕婦體內TPOAb持續陽性，其流產率和早產率明顯增高。高金瑜、王謝桐等研究了100例RSA和相同例數的正常妊娠史女性，研究發現前者TGAb和 TPOAb陽性率分別為24%和28%，而後者僅為4%~6%，這也足以說明和解釋上述觀點。因此，此項檢測指標現已被中華醫學會內分泌學會推薦作為高危妊娠的一種篩查指標。另外，ATA陽性也干擾了甲狀腺功能的自我調節過程，可能導致相對的甲狀腺功能低下，從而引起不良的妊娠結局。然而，ATA陽性的患者是否治療，至今尚未達成共識。

總結

ATA導致流產的機制目前尚不清楚，有可能直接作用於胎兒組織而造成流產，也可能體現了更廣泛的造成流產的自體免疫紊亂。ATA陽性患者儘管甲狀腺功能未表現異常，但甲狀腺可能已受損害，僅處於亞臨床階段，或甲狀腺免

疫異常人群有輕微的甲狀腺激素不足，尤其在妊娠期對甲狀腺激素需求增加的

情況下，輕微的甲狀腺激素不足卻也顯示效應。隨著孕周的增加，TSH可能升高，遊離甲狀腺素呈現降低的趨勢，導致流產或早產的危險性明顯增加。

對於RSA患者常規檢查甲狀腺功能及ATA。如果妊娠期亞臨床甲減伴有TPOAb陽性，積極給予L-T4治療，用藥方法及劑量同妊娠期臨床甲減。

自身免疫型甲狀腺疾病婦女的治療可考慮靜脈注射免疫球蛋白，以增加母體缺乏或分泌不足的抗獨特性抗體的水平，以減少流產的風險；還可選用優甲樂（L-T4）、小劑量潑尼松和阿司匹林、硒元素，可獲得較好的保胎效果。

甲狀腺功能測定

甲狀腺功能測定適應證

（1）曾有甲狀腺功能異常和（或）有甲狀腺功能異常家族史。

（2）有甲狀腺腫和（或）症狀疑似甲亢或甲減

（3）不明原因反覆流產或早產史。

（4）妊娠劇吐。

（5）不孕症

（6）多囊卵巢綜合徵。

（7）月經異常。

（8）糖尿病

甲狀腺功能測定頂目

包括甲狀腺激素測定、甲狀腺自身抗體測定（表3-3）和甲狀腺影像學的檢查等。

表3-3甲狀腺激素和甲狀腺抗體測定的方法及參考值

血清總T

4

(TT

4

)

監測甲狀腺功能最重要的指標為TT4，也是檢測甲狀腺功能最基本的方法。血清中95%~99%以上的T4與蛋白結合，60%~75%與甲狀腺球蛋白（TBG）結合，TT4是指結合型T4與FT4的總量，受TBG等結合蛋白量和結合力變化的影響，且95%以上的患者隨血清TBG的升高TT4濃度升高，但FT4仍在正常範圍內，其正常值範圍為65~155nmol/L。TT4濃度正常值因不同的測定技術及實驗室的不同而有差異。

正常妊娠時使用放射免疫法TT4一般不超過193。5nmo/L。影響TBG的因素不影響FT4，所以優選FT4測定。

血清總T

3

(TT

3

)

血清中T3與蛋白結合達99。5%以上，故也受TBG的影響，TT3是診斷甲亢的一種靈敏指標，因為在甲亢及TBG濃度異常升高的患者，血清中的TT3升高。血清TT3濃度幾乎在所有甲亢的患者中升高，但TT4水平升高達臨界值時，TT3濃度是確診該病有價值的指標。但TT3對診斷甲減意義不大，甲減時會出現代償性T3增高，血中甲狀腺結合球蛋白的變化會影響T3的測定。

遊離甲狀腺激素(FT

4

、FT

3

)

遊離甲狀腺激素是測定血清中未與甲狀腺素球蛋白等血清蛋白質結合的甲狀腺激素FT4、FT3，FT4、TF3反應甲狀腺功能較TT4、TT3更為敏感，且不受TBG的影響。

FT4的計算：FT4I=125I-T3吸收比值×TT4或FT4=TT4/125I-T3血漿結合比值。

遊離甲狀腺素指數(FT

4

I)

FT4I與血清FT4水平呈正比，代表FT4的相對值，其正常範圍為6。3-13。9。目前遊離甲狀腺指數測定已被遊離T4的檢測所代替。

遊離三碘甲狀腺原氨酸指數(FT

3

I)

此指數與血清FT3水平成正比，可代表FT3的相對值，但約30%甲減的患者，其值卻在正常範圍，因此對甲減診斷無意義，而對甲亢有診斷性價值。

促甲狀腺素(TSH)

TSH是由腺垂體的TSH細胞分泌，調節甲狀腺組織合成及甲狀腺激素的分泌功能。TSH不僅受下丘腦TRH的調節，又受FT4、FT3的反饋調節，正常參考值0。3-5。0mU/L。TSH是甲狀腺激素在組織水平作用的非常敏感的指標，可用單克隆抗體檢測，它依賴於垂體對T4的接觸，在無下丘腦和垂體疾病時，TSH為檢測甲狀腺素過多或不足的最好指標。TSH的反饋調節機制也非常敏感，是甲減最靈敏的診斷方法。甲減時甲狀腺激素濃度下降，而TSH濃度增高，甲狀腺激素濃度與TSH濃度成反方向改變。Graves病時甲狀腺激素增高，反饋使TSH濃度下降。如果TSH正常，基本排除了甲減或甲亢；如果TSH較高，為確定甲狀腺功能是否減退需測定遊離T4。臨床上TSH測定常與甲狀腺激素聯合測定。

基礎代謝率( basic metabolism rat,BMR)

BMR指基礎狀態下的每小時每平方米體表面積產生的總熱量，正常值為：-10%±15%。現已被直接測定甲狀腺素所取代。

血清蛋白結合碘測定(PBI)

PBI測定可反映血中甲狀腺激素的水平，早期採用測定血清中碘含量的方法，間接反映甲狀腺的功能狀態。由於PBI中約3/4的碘來源於T4，故測定PBI可以間接檢測甲狀腺的水平。PBI容易受碘的影響，且干擾因素不易排除，測量值較高，而且不易與T4區別，特異性較差，靈敏度較低。

甲狀腺自身抗體測定

包括甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和TSH受體抗體。其中， TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產後甲狀腺炎的危險因素，也是流產和體外受精失敗的危險因素，其流產率明顯高於對照組，這在RSA研究中已得到證實。2010年的一個薈萃分析表明甲狀腺自身免疫異常與流產顯著相關，甲狀腺自身免疫抗體陽性的孕婦較正常組略增加；甲狀腺功能不足也可以導致流產風險增加，但此觀點存在爭議。儘管研究表明TPOAb陽性與流產的關係密切，但目前各項研究指南並不推薦對 TPOAb陽性者進行治療。

另外還有TSH受體抗體測定：其測定方法多采用放射方法，敏感性和特異性均不足。

提示:

對診斷明確的妊娠合併甲亢的患者，應定期檢測TSH、FT4、FT3I。它們是最好的檢測指標，能正確反映甲亢的情況。

END

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