冠狀動脈迴圈異常不僅限於心外膜動脈，還包括遠端血管和微迴圈病變。冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）是指冠狀動脈微迴圈的結構和功能異常，可導致冠狀動脈血流減少，引起心肌缺血和心絞痛。CMD包括缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）、冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）等，射血分數保留的心力衰竭和Takotsubo綜合徵患者也可能伴CMD。CMD在心外膜冠狀動脈疾病患者中也普遍存在，包括成功進行PCI的心梗和頑固性心絞痛患者。

CMD與阻塞性冠狀動脈疾病

動脈粥樣硬化

的發生發展可早於阻塞性冠狀動脈疾病（CAD），透過長期釋放多種血管活性物質和動脈粥樣硬化分子影響近端和遠端冠狀動脈的內皮及其功能。這一過程又會導致以內皮和非內皮依賴性微血管功能障礙和冠脈血管舒縮功能障礙為特徵的CMD。

因此，阻塞性冠狀動脈疾病患者同時存在CMD並不奇怪。在急性心梗中，微血管阻塞的發病機制包括動脈粥樣硬化引起的CMD和一系列共同導致微血管梗阻的病理變化。

CMD和微血管阻塞在穩定和急性缺血性

心臟病

中較為常見。CAD影響遠端冠狀動脈迴圈的血管運動，導致CMD和慢性心肌缺血。CMD對心絞痛和預後的影響強調了最佳化藥物治療的必要性，以治療可能無法透過血運重建改善的殘餘CMD。

穩定性阻塞性CAD伴CMD

對於接受PCI或CABG完全血運重建的阻塞性CAD患者，CMD是持續心絞痛的潛在病理生理機制之一。一項研究結果顯示，PCI治療後複發性心絞痛患者中，有49%雖經冠脈造影未發現冠脈閉塞，但透過乙醯膽鹼

激發試驗

可以找到微血管和心外膜血管收縮的證據。有些患者的心肌缺血嚴重程度（負荷檢查）與侵入性

血管造影

中的心外膜冠狀動脈疾病嚴重程度不匹配，這種差異部分可歸因於CMD。存在CMD的患者，阻塞性CAD區域區域性缺血可進一步加重，無狹窄區域可發生區域性缺血。

血運重建術後殘留心絞痛是一個常見的臨床問題。CMD可能是穩定性缺血性心臟病患者血運重建術後心絞痛發生率高的原因。血運重建獲益不足提示我們，微迴圈和CMD的研究和評估重要且必要。CMD的存在對於阻塞性CAD患者具有重要的臨床和預後意義。

急性心肌梗死伴CMD

儘管PCI治療的冠狀動脈再灌注成功率很高，但約50%的STEMI患者因微血管阻塞導致心肌再灌注受損。與CMD相關的微血管阻塞與多種因素相關，包括內皮功能障礙、再灌注損傷、遠端血栓栓塞、心肌內

水腫

和出血。

STEMI後CMD與不良臨床結果相關，MACE風險顯著升高；此外，微血管阻塞與不良的左心室重塑和死亡有關。

血管重建術後阻塞性CAD的處理

首先要進行積極的風險因素管理，包括戒菸和最佳血脂、

血糖

和

血壓

控制。

應最佳化藥物治療，包括阿司匹林和P2Y12抑制劑抗血小板治療、降脂治療，其他藥物包括β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和長效硝酸酯類的抗心絞痛藥物。

遵循指南進行心臟康復、運動、營養支援和壓力管理是治療基石。難治性心絞痛患者可選擇

伊伐佈雷定

、雷諾嗪和L-

精氨酸

。

對於藥物和血運重建治療效果不佳的心絞痛患者，可嘗試增強體外反搏（EECP）。EECP被批准用於CCS III-IV型心絞痛患者。有研究顯示，EECP對無阻塞性CAD伴CMD的患者也有益處，還能改善血壓和血糖控制。

文獻索引：Odayme Quesada。 Spotlight Series | Microvascular Dysfunction： Coronary Microvascular Disease in Patients With Obstructive CAD。 ACC。 Oct 28， 2022。