質量是醫院管理工作永恆的主題，醫院的生存和發展與管理的質量息息相關，而在醫療質量管理當中，病歷質量的管理和控制又是一個重要的環節。

本文從電子病歷質控的組織機構搭建、職能、質控內容和標準、質控流程、獎懲措施、反饋途徑6個方面介紹如何做好院內病歷質控工作。

01、建立科學合理的組織機構

建立四級病歷質量管理體系，具體如下：

第一級：

科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。

第二級：

各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長並任命成員。

第三級：

病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業人員為成員。

第四級：

醫教科負責對病歷質量管理各環節的監督執行及公示獎懲。

02、明確各級質控組織的職能

（1）

科室各質量管理小組

對本小組所有病歷進行考核。

（2）

科室病歷質量管理組

指定高年資醫師為質檢醫師，負責所有出科病歷的質量審查簽字。

（3）

病案室

對各科5%的執行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核專案確認表，並對住院處及科室考核結果做出彙總。

（4）

醫教科

對所有執行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室的考核結果進行評價。醫教科將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。

03、明確病歷質控內容及標準

（1）按照選定專案、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行

（2）明確檢查標準的法律依據

《病歷書寫基本規範》

《醫療機構病歷管理規定》

《中華人民共和國執業醫師法》

《醫療機構管理條例》

《醫療事故處理條例》

（3）把握檢查的重點和難點

檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度

醫療人員在診療過程中醫療活動規範情況

各種知情同意書籤署等履行醫療告知義務的文字記錄

04、建立合理的質控流程

05、明確評價獎懲措施

病歷分級標準

病歷獎懲標準

病歷評比結果公示

06、建立及時的反饋途徑

及時與科室進行反饋是病歷質量持續改進的保障：

（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。

（2）每月有整改報告及措施。