大家好，我是專注於

理賠服務

的奶爸保險經紀人——

悅悅說險

。找奶爸買保險，避免理賠的坑。

今天（4月25日）早上，奶爸看到了支付寶的推送資訊，支付寶“相互寶”在公示第3個陪審團投票。奶爸也投出了自己神聖的一票，奶爸這一次支援了申請人。

一、案情回顧

三歲的小朋友小澤，2019年2月11日加入相互寶。2019年5月23日就診於青島大學附屬醫院，7月10日確診為“

進行性肌營養不良

”。

相互保大病互助計劃所保障的“嚴重肌營養不良”病症，在申請互助的時候，需滿足下列兩個條件：

在申請互助的時候，申請人和相互寶產生了分歧。

1、申請人認為：

因孩子年齡較小的客觀原因，導致無法獲得鑑定報告證明疾病嚴重程度，但實際上已達到互助條款要求。

2、相互寶認為：

基於申請人提交的資料，無法得出其患病程度已達到互助條款的要求，“也就是自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活中的三項或者三項以上。”

相互寶的初步稽核意見為不予給付互助金。

二、相互寶不予給付互助金合理嗎？

在申請互助過程中，為確定孩子的自主生活能力是否完全喪失，申請人諮詢和走訪了青島社會保障部門、濰坊勞動和社會保障部門、青島青大司法鑑定所、青島萬方醫學司法鑑定所，得到的回覆是：“

目前幼兒期無法提供相應鑑定，幼兒不具備生活技能，所以無法證明是否缺失

。”

而相互寶在稽核互助金過程中，已經確認申請人符合進行性肌營養不良的診斷，只是不能確定申請人的疾病嚴重程度，是否能達到條款約定的賠付條件。

從條款的賠付條件上來看，相互寶的拒絕給付互助金，沒有任何問題，是因為申請人沒辦法證明疾病的嚴重程度。

所以相互寶拒絕申請人的互助金申請完全合理。

三、為什麼奶爸會支援申請人？

從申請人描述所說是，由於客觀原因限制沒辦法提供相應鑑定報告，“證明三歲的孩子失去了六項基本日常生活活動中的三項或以上”。

既然窮奇所有，申請人也沒辦法提交相應的鑑定報告，相互寶拒絕給付相互金，就不合理，所以奶爸支援申請人。

四、如果是保險，怎麼辦？

如果是一款重疾險申請理賠，

因為相互

寶

的重疾理賠標準和重疾險是一樣的

。同樣的理賠標準下，保險公司的重疾險拒絕賠付，怎麼？

根據最新實施的

《健康保險管理辦法》

第二十二條的規定：

如果是重疾理賠，雖然三歲的孩子被確診了“進行性肌營養不良”，但是窮其所有，被保險人也沒辦法提供三歲的孩子是否是達到條款約定的“自主生活能力完全喪失”。

既然這個條款的設定對於三歲的孩子是不合理的，保險公司就不會拒絕給付保險金。

如果是一款重疾險，大機率保險公司是正常賠付。

五、總結

奶爸多說一句，從19年7月份被確診為進行性肌營養不良，到20年4月底發起陪審團申請，耗時9個月之久，相互寶的工作效率可見一斑。

作為奶爸的客戶，奶爸一直告知客戶：“相互寶目前來說是最好的互助類產品。但是相互寶不能代替重疾險，相互寶完全是可以作為對自己保障的一個補充。”

因為我們不能把我們的未來賠付期待，交給“相互寶”這麼一個不確定能不能順利賠付的產品。畢竟相互寶沒有監管機構，也沒有相應的法律保障。而保險就不一樣，我們有保險法、有銀保監會。

如果你有任何和保險相關的問題，特別是和理賠相關問題，都可以在下方留言給奶爸！