摘要

潰瘍性結腸炎是一種反覆發作的慢性非特異性腸道炎症性疾病，嚴重影響患者的生活質量且帶來沉重的家庭負擔。目前，國內對潰瘍性結腸炎診治的整體水平較為落後，主要依靠少數醫療中心。考慮到該病終身複發性的特點、長期隨診的家庭負擔以及醫療資源合理配置等綜合因素，加快潰瘍性結腸炎規範化診治在全國範圍內的推廣勢在必行。

潰瘍性結腸炎是一類目前病因尚未完全明確的腸道慢性炎症性疾病，主要表現為反覆發作或遷延不愈的腸道黏膜慢性炎症病變，由直腸黏膜受累起始，可倒灌累及近端結腸。通常認為我國潰瘍性結腸炎發病率要低於西方人群，且存在南北差異，但近20年發病率呈逐漸升高趨勢，約為1。45~2。0/10萬人［1， 2］。潰瘍性結腸炎多於青中年起病，目前尚無根治方法，治療目標強調延長臨床緩解時間，以期達到組織學緩解。然而，約20%的患者在治療期間可能出現病情急性加重，轉化治療及圍術期併發症風險極高；長期維持緩解效果欠佳增加結直腸癌發病風險，以上均為潰瘍性結腸炎患者預後不良的主要因素。為了幫助臨床醫師更好地認識潰瘍性結腸炎，本文將從危險因素、診斷、規範評估、治療及癌變篩查等方面進行闡述。

一、潰瘍性結腸炎的危險因素

潰瘍性結腸炎的發病機制尚未闡明，目前認為與黏膜屏障功能損傷、黏膜免疫失衡及腸道菌群紊亂密切相關，並且存在遺傳易感性及環境因素參與。8%~14%的潰瘍性結腸炎患者存在炎症性腸病家族史，患者一級親屬發病的風險是普通人群的4倍［3］。現已發現超過160個基因突變位點與潰瘍性結腸炎的發病有關，參與黏膜上皮修復、固有免疫調節等，但絕大多數的突變攜帶者最終不會發病。

越來越多的證據表明，環境因素在潰瘍性結腸炎的發病中發揮重要作用。軟飲料、高糖飲食、紅肉、缺乏新鮮蔬菜及水果的飲食方式均可增加潰瘍性結腸炎的患病機率，其具體機制可能與飲食習慣介導的腸道菌群結構和功能改變有關［4］。研究發現，高糖飲食會增加糞便菌群中促炎的變形菌門菌群比例，減少益生菌的丰度，同時降低腸道中短鏈脂肪酸水平，從而重塑腸道微生態增加腸炎的易感性。吸菸也與潰瘍性結腸炎的發病存在一定相關性，長期吸菸人群在戒菸後2~5年內潰瘍性結腸炎患病風險顯著升高，並且將會持續20年之久。研究發現戒菸人群潰瘍性結腸炎患病風險為普通人的1。8倍，而吸菸人群中潰瘍性結腸炎的患病風險與普通人差異無統計學意義［5］。

二、潰瘍性結腸炎的診斷

潰瘍性結腸炎的診斷缺乏金標準，一般根據特異性臨床症狀做出疑診，典型結腸鏡表現做出擬診，確診需要組織病理。同時應充分除外感染性（如細菌、病毒、阿米巴、分枝桿菌及難辨梭菌等）、非感染性（如缺血性腸炎、放射性腸炎、藥物損傷等）及其他腸道黏膜慢性炎性疾病（如乳糜瀉、顯微鏡結腸炎、腸易激綜合徵等）後最終診斷。

潰瘍性結腸炎臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便、裡急後重和不同程度的腸絞痛，可伴有面板口腔黏膜、眼、關節及肝膽等腸外表現，病情中重度活動的患者可出現發熱、乏力、體重下降等全身症狀。根據臨床型別可將潰瘍性結腸炎分為初發型和慢性復發型，通常病程愈長，潰瘍性結腸炎的診斷效能愈高。所有疑診的患者均需完善糞便培養、難辨梭菌及鉅細胞病毒檢測以鑑別診斷或除外合併腸道感染，完善血常規、血清白蛋白、紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白及糞便鈣衛蛋白等用於評估疾病活動度。包括抗釀酒酵母抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗小腸杯狀細胞抗體在內的炎症性腸病抗體譜對於潰瘍性結腸炎的診斷及鑑別診斷幫助意義有限［6］。

結腸鏡檢查（進鏡至迴腸末端）及多點黏膜組織活檢是明確潰瘍性結腸炎診斷的唯一途徑。內鏡下潰瘍性結腸炎病變從直腸黏膜受累開始，多呈瀰漫及連續性分佈。內鏡下應根據蒙特利爾分型對黏膜病變受累範圍分型，包括：（1）E1，直腸型（侷限於直腸，未達乙狀結腸）；（2）E2，左半結腸型（累及範圍不超過結腸脾曲）；（3）E3，廣泛結腸型（累及範圍超過結腸脾曲乃至全結腸）。推薦採用內鏡下Mayo評分系統對黏膜病變程度評分（圖1）：（1）0分，正常黏膜組織或無活動性病變；（2）1分，黏膜可見紅斑、血管紋理減少、輕度易脆；（3）2分，黏膜可見明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆，可見黏膜糜爛；（4）3分，黏膜可見自發出血，潰瘍形成。規範化的內鏡診斷應為：潰瘍性結腸炎（蒙特利爾分型，內鏡下Mayo評分）。

圖1

內鏡下Mayo評分系統對黏膜病變程度評分 1A 0分，正常黏膜組織或無活動性病變 1B 1分，黏膜可見紅斑、血管紋理減少、輕度易脆 1C 2分，黏膜可見明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆，可見黏膜糜爛 1D 3分，黏膜可見自發出血，潰瘍形成

黏膜活檢病理是確診潰瘍性結腸炎診斷的主要依據，病理活動度評分可以協助預測長期臨床轉歸。活檢病理報告應描述上皮、隱窩結構及急/慢性炎症細胞浸潤情況，是否存在黏膜水腫、充血、潰瘍形成及膿性滲出，若有隱窩上皮異型增生（上皮內瘤變）或癌變，應予以註明。典型的病理表現為急慢性炎症細胞浸潤，可見隱窩炎、隱窩膿腫及黏膜上皮潰瘍。

綜合臨床表現、臨床活動度評估及內鏡下及病理表現，潰瘍性結腸炎病例的規範化診斷為：潰瘍性結腸炎（臨床型別，蒙特利爾分型，活動度分期），其中活動度分期應結合改良的Truelove & Witts臨床活動度及內鏡下Mayo評分及病理活動度評分綜合評估。

三、潰瘍性結腸炎的治療

（一）潰瘍性結腸炎的治療目標

潰瘍性結腸炎藥物治療的主要目標是誘導和維持緩解，從而改善長期生活質量，降低外科手術切除及結直腸癌發生的風險。目前主要的治療目標分為臨床緩解（黏液膿血便及腹部不適症狀消失）、內鏡下緩解（內鏡下Mayo評分0~1分）及組織學緩解（病理評分0~1分）。通常患者的症狀及醫師的臨床評估與內鏡、病理活動度評估匹配程度欠佳，因此隨訪時複查結腸鏡，完善內鏡及病理活動度評估尤為重要。目前中國指南療效評估以內鏡下緩解作為潰瘍性結腸炎治療目標。相比於臨床緩解，內鏡下緩解的患者臨床緩解的維持時間長，外科手術切除結直腸的風險低，同時可以限制激素的長期使用。然而，近來研究發現，內鏡下緩解的患者組織學緩解的比例僅有50%，組織學緩解的患者臨床維持緩解的週期更長，預後不良事件風險更低［7］。因此，在達到內鏡下緩解的基礎上以期組織學緩解是潰瘍性結腸炎治療的更高目標。

（二）潰瘍性結腸炎的治療選擇

潰瘍性結腸炎的藥物治療選擇根據臨床型別、疾病活動度、病變受累範圍及既往治療應答選擇。

1。輕中度潰瘍性結腸炎的誘導緩解：5-氨基水楊酸是輕中度潰瘍性結腸炎誘導緩解治療的首要選擇。病變侷限於直腸、左半結腸的患者推薦至少1 g/d的5-氨基水楊酸栓劑、灌腸；病變瀰漫的患者推薦至少2 g/d的5-氨基水楊酸口服誘導緩解治療。5-氨基水楊酸每天1次頓服和分次服用的效果差異無統計學意義，且頓服可能改善患者依從性［8］。對於5-氨基水楊酸治療效果欠佳或不耐受的患者，不推薦更換5-氨基水楊酸劑型治療［9］；病變侷限可採用糖皮質激素灌腸，病變瀰漫的患者可考慮改用口服糖皮質激素治療，具體參考中重度潰瘍性結腸炎口服糖皮質激素治療。

2。中重度潰瘍性結腸炎的誘導緩解：（1）口服糖皮質激素治療是中重度潰瘍性結腸炎誘導緩解的主要手段，可選擇0。75~1。0 mg·kg-1·d-1潑尼松或等量換算的其他激素作為起始治療。糖皮質激素治療應選擇足量，以便觀察療效。劑量不足對療效影響較大，但更高劑量激素不會增加療效。通常起始治療2周內症狀逐漸緩解，達到症狀緩解後激素緩慢減量，總療程一般在6~9個月。激素不能作為維持緩解治療方案，但激素快速減量會導致早期復發；激素治療早期應答欠佳應考慮除外合併鉅細胞病毒或難辨梭菌感染，激素抵抗的中重度潰瘍性結腸炎應調整誘導緩解方案，可選擇環孢素或抗腫瘤壞死因子（TNF）α單抗轉化治療。（2）抗TNFα單抗可作為中重度潰瘍性結腸炎初始誘導緩解治療的方案選擇，具體為英夫利昔單抗5 mg/kg在第0、2、6周誘導緩解治療，後續每隔8周行長期維持緩解治療［10］。硫唑嘌呤起效較慢，不建議作為中重度潰瘍性結腸炎的誘導緩解治療［11］。但對於初次加用抗TNFα單抗及免疫抑制劑的患者，抗TNFα單抗聯合硫唑嘌呤可增加無激素臨床緩解率及黏膜癒合率［12］。（3）對於黏膜病變瀰漫且疾病活動度高，結直腸切除風險高的中重度潰瘍性結腸炎患者，可考慮早期除外感染性因素後開始抗TNFα單抗誘導緩解治療，後續降階梯治療，而非5-氨基水楊酸誘導緩解無效後逐漸升級誘導緩解方案［13］。

3。急性重症潰瘍性結腸炎的誘導及轉化治療：靜脈激素治療是急性重症潰瘍性結腸炎誘導緩解治療的首選方案，具體為甲潑尼龍40~60 mg/d或等量換算的氫化可的松，更大劑量的激素不會帶來額外的治療獲益。在靜脈激素治療3~5 d內若仍無緩解傾向，及時開始環孢素或英夫利昔單抗藥物轉化治療，轉化治療前充分除外合併鉅細胞病毒、難辨梭菌感染等感染因素。若藥物轉化治療仍無效，應及時行手術切除。急性重症潰瘍性結腸炎的治療應注重支援治療及併發症的管理，活動期血栓形成風險顯著升高，可考慮預防性抗凝［14］；治療期間警惕合併機會性感染及中毒性巨結腸。

4。潰瘍性結腸炎的維持緩解治療：維持緩解治療方案應根據誘導緩解治療方案選擇。（1）5-氨基水楊酸誘導緩解有效的輕中度潰瘍性結腸炎可使用同劑型5-氨基水楊酸維持緩解治療，劑量可為誘導緩解劑量的全量或半量［15］；1。5 g/d和3。0 g/d的5-氨基水楊酸維持緩解有效率差異無統計學意義［16］。（2）病變範圍侷限於直腸、左半結腸的輕中度潰瘍性結腸炎，5-氨基水楊酸栓劑、灌腸誘導緩解有效，可繼續同劑型、劑量5-氨基水楊酸維持緩解。（3）激素誘導緩解有效的中重度潰瘍性結腸炎應早期聯合硫唑嘌呤維持緩解治療，硫唑嘌呤單藥維持緩解治療優於5-氨基水楊酸維持治療［17］，且在硫唑嘌呤維持治療基礎上聯合5-氨基水楊酸無明確額外獲益［18］。（4）英夫利昔單抗誘導緩解有效的中重度潰瘍性結腸炎，應繼續英夫利昔單抗維持緩解治療［19］。對於早期聯用硫唑嘌呤維持緩解治療的患者，目前尚無明確證據指出英夫利昔單抗或硫唑嘌呤長期維持緩解效果的優劣［20］。（5）5-氨基水楊酸治療無效的中重度潰瘍性結腸炎在升階梯激素或抗TNFα單抗誘導緩解後維持緩解階段是否需要聯用5-氨基水楊酸目前仍存在爭議。聯用5-氨基水楊酸無明確臨床緩解的額外獲益，但是否可在潰瘍性結腸炎癌變的化學預防作用中發揮作用尚缺乏臨床證據支援。

四、潰瘍性結腸炎癌變的化學預防及篩查

潰瘍性結腸炎患者出現結直腸癌風險顯著升高，為普通人群的2。4倍，病程越長，炎症水平越重，結直腸癌的風險越高［21］。長期慢性的黏膜炎症是潰瘍性結腸炎癌變的基礎。相比於無黏膜炎症患者，重度黏膜炎症的患者出現癌變及不典型增生的風險為8。5倍，輕中度黏膜炎症的患者風險為2。6倍。相比於黏膜緩解，組織學緩解患者出現癌變的風險更低［22］。

潰瘍性結腸炎癌變的化學預防核心是控制黏膜炎症，包括5-氨基水楊酸、硫唑嘌呤及抗TNFα單抗均在一定程度上存在化學預防的作用。5-氨基水楊酸可以使結直腸腫瘤發生風險下降50%，其中美沙拉嗪的化學預防作用呈現劑量依賴趨勢［23］。雖然硫唑嘌呤長期使用存在第2腫瘤可能，但使用硫唑嘌呤的患者出現結直腸腫瘤的風險下降了70%［24］。目前抗TNFα單抗作為潰瘍性結腸炎炎-癌轉化化學預防的研究規模均較小且隨訪時間較短，因此需要更多研究進一步驗證。

潰瘍性結腸炎黏膜受累E3病程7年以上，黏膜受累E2病程10年以上出現癌變的風險顯著升高［25］。因此推薦對病程超過8年黏膜病變瀰漫的患者每1~2年進行結腸鏡篩查，完成染色腸鏡針對性活檢留取黏膜病理評估，病變範圍侷限於直腸且黏膜組織學緩解的患者可適度放寬篩查頻率。合併原發性硬化性膽管炎的是潰瘍性結腸炎癌變的高危因素，且從發現到最終出現結直腸癌的病程更短［26］，因此推薦此類患者應每年行結腸鏡篩查。

五、小結

潰瘍性結腸炎作為慢性腸道黏膜炎症性疾病，目前無根治的方案，治療原則強調延長維持緩解時間。規範化潰瘍性結腸炎診斷及誘導/維持緩解治療，加強醫患溝通、保證長期隨訪，降低急性重症發作風險同時預防炎癌轉化的發生，對潰瘍性結腸炎患者的生存率及生活質量至關重要。

單選題（授予Ⅱ類學分說明及答題請掃二維碼）

1。潰瘍性結腸炎的診斷不依賴於（ ）

A。慢性遷延性病程

B。 充分除外腸道感染性疾病

C。腸鏡檢查及黏膜組織活檢

D。炎症性腸病相關抗體譜

2。下列哪項不屬於潰瘍性結腸炎蒙特利爾分型（ ）

A。直腸型

B。左半結腸型

C。右半結腸型

D。廣泛結腸型

3。輕中度潰瘍性結腸炎誘導緩解的首選治療為（ ）

A。5-氨基水楊酸

B。糖皮質激素

C。抗TNFα單抗

D。 環孢素

4。急性重症潰瘍性結腸炎靜脈糖皮質激素誘導治療，多長時間內無效應開始轉化治療（ ）

A。1~2 d

B。3~5 d

C。5~7 d

D。7~10 d

5。下列哪項不建議作為潰瘍性結腸炎維持緩解治療的選擇（ ）

A。美沙拉嗪

B。硫唑嘌呤

C。糖皮質激素

D。 抗TNFα單抗

參考文獻（略）