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儘早瞭解胎盤早剝這個致命殺手！

妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

幾乎每個產科醫生都有過與胎盤早剝生死競速的經歷，而作為新生兒醫生，也無數次被“催促”過參與護臺搶救。

媽媽宮內出血，寶寶命懸一線是為何？

4月9日，晨交班剛剛結束，接到產科電話，35+6周孕婦，腹痛7小時，彩超懷疑胎盤早剝，需立即手術。

簡單瞭解孕婦的基本情況，凌晨12點開始腹痛，進行性加重，晨起綠色通道收入院，產檢情況可觸及規律宮縮，宮頸質軟，宮頸管消失60%，宮口容受1指。產科醫生評估短期內不能經陰道分娩。

孕婦腹痛劇烈，急診彩超提示：羊膜腔內可見範圍約11。8*2。3cm不均質回聲，期間夾雜臍帶回聲，與前壁胎膜臨近。高度懷疑胎盤早剝，建議急診手術終止妊娠。

因情況緊急，選擇全身麻醉。新生兒醫生攜帶搶救裝置也快速趕到手術室，麻醉尚未開始，母親精神狀態好，面色蒼黃，心率快，有大量內出血的可能性。術前胎心提示160次/分。

全麻很快起作用，手術開始，儘管對胎盤早剝後宮內出血有預期，但當開啟宮腔後，突然湧出的血性羊水還是讓臺上臺下的人大吃一驚。快速吸引，胎兒在一片血泊之中被撈了出來。

放到搶救臺上的寶寶，周身都是鮮紅的血跡，沒有哭聲，沒有呼吸，四肢鬆軟，聽診有微弱的心跳，胸外心臟按壓的同時，立即給予氣管插管。當用喉鏡開啟咽部後，哪裡還看得見解剖結構，嘴巴、咽部全是鮮血。

立即清理口腔咽部血液，順利將導管送入氣管，正壓連線球囊正壓通氣，患兒心跳、膚色毫無反應。這時候，眼看著從氣管導管內又湧出大量血液，應該是嗆進氣管的血液返湧至氣管導管內，正壓通氣效果不佳。馬上連線吸引器，效仿胎糞吸入時胎糞吸引的方法，用較大的壓力，大量的血液連同氣管導管一起吸出。

再次清理口腔、咽部，重新置管，連線球囊，正壓通氣。期間不間斷心臟按壓，助產士臍靜脈置管，推入生理鹽水。約6分鐘，患兒膚色轉紅潤，自主呼吸強烈，反應出現，肌張力恢復，復甦成功，轉入新生兒科進行後續監護治療。

再回過來看一下媽媽，整個術中出血約1500ml，羊水中混有大量暗紅色血凝塊，胎膜大面積剝離，胎盤剝離約1/3，臍帶蒼白。

圖1 作者供圖

胎膜大面積剝離，胎盤剝離約1/3，可見大量凝血塊。

重視胎盤早剝這個孕婦的致命殺手

我們都知道，正常情況下是孩子先出來，胎盤再出來。胎盤早剝就是寶寶還沒出來，胎盤先剝離，就存在很大的風險，因為寶寶所有的營養、供血都是依賴於臍帶和胎盤的聯絡。

胎盤早剝又分顯性早剝和隱性早剝

，如何明確是否發生胎盤早剝？胎盤早剝發生在孕晚期的比較多，

有的人表現為出血，有的人表現為腹痛

。顯性早剝可表現為出血，大家都很緊張，一般會積極就診。但隱性胎盤早剝往往只表現為腹痛，媽媽以為快生了，正常的生產陣痛，容易延誤就診。

圖2 來源於網路

胎盤早剝的發生之前，

媽媽往往具有潛在疾病

，比如妊娠期高血壓疾病，子癇前期特別是重度子癇前期，它是導致胎盤早剝的重要因素。

還有一些非疾病的因素，

比如外傷、重力的作用可以導致胎盤早剝

。在工作中有些孕婦開車，可能被他人相撞，碰到腹部。有的孕婦是與丈夫兜風，坐在電動車後面，被撞或在顛簸的過程中，也可以導致胎盤早剝。年輕的孕婦和爸爸在孕期可以有性生活，但是性生活可能要稍微溫柔，避免晚期性交後導致的胎盤早剝等。

一旦懷疑胎盤早剝要積極就診，需要彩超協助確診。上面這個孕婦非常幸運，第一時間完成診斷，產科準確評估，手術室、新生兒的團隊協作，最終母子平安。但如果媽媽夜間感覺疼痛的時候就來就診，結局會不會更好一些呢？

胎盤早剝極有可能導致不完美結局

然而，臨床中，並不是每個胎盤早剝的寶寶都有完美的結局。

病例一：

幾年前，34周早產兒，母親出現腹痛，就診縣醫院考慮胎盤早剝，建議立刻手術結束妊娠，但那家醫院沒有新生兒的搶救能力，建議家屬要麼立即手術，新生兒出生後轉院，要麼宮內轉院。

家屬商量後選擇宮內轉院至距離30公里的市裡一家專科醫院，診斷相同，也是建議立即終止妊娠，交代了一系列可能發生的問題後，家屬又開始猶豫，又聯絡熟人輾轉來到我院。當到了我院產科門診時，已經聽不到胎心，剖宮產取出

胎兒，無心跳、無呼吸、蒼白松軟的死胎

。

34周的存活率是非常高的，而媽媽首診的醫院距離我們醫院僅有5分鐘的車程，如果她直接在首診醫院選擇剖宮產，或者直接轉診到我們醫院而不是更遠的市裡，又或是聽從市裡醫院的意見，不管發生什麼問題，先剖宮產再說，也許悲劇就不會發生。

病例二：

還有一例29周的早產兒，沒有腹痛和出血，僅僅是彩超提示臍血流比值增高，在醫院保胎治療，且一度好轉。住院期間，突然出現胎心減慢，彩超提示可能存在胎盤早剝，向家屬交代立即進行剖宮產。

媽媽和爸爸商量，爸爸又沒在醫院，爸爸好不容易來了醫院，又要和奶奶商量，奶奶擔心這麼早剖宮產孩子太小有後遺症，還想繼續保胎……醫生反覆溝通，家屬反覆商量，反覆簽署拒絕剖宮產的字。

彩超提示臍血流呈現單峰，胎心降到40次/分，聽診似有似無的胎心，這才好不容易同意手術。然而急診剖宮產娩出的

胎兒無任何生命體徵，儘管

新生兒醫生也進行了積極心肺復甦，最終失敗

。

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的併發症。特點是起病急，發展快。胎盤早剝的發病率在國外為1%-2%，在國內為0。46%-2。1%。圍生兒死亡率為20%～35%。胎盤一旦早期剝離，在胎兒娩出前，胎盤剝離可能繼續加重，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，出現併發症的機會也越大，因此

一旦確診重型胎盤早期剝離，必須及時終止妊娠

。

胎盤早期剝離危及母兒生命，母兒的預後取決於處理是否及時及恰當。而恰恰是這個恰當和及時，才真正考驗家屬認識能力、醫生的決策能力，更主要的是

醫患的溝通能力。

本文首發：醫學界婦產科頻道

本文作者：李月蘭