在產科病房，我們常常會遇到胎心率異常的情況，這是急性胎兒窘迫的重要徵象，提示我們應該迅速根據產婦身體狀況實施胎兒宮內復甦，及時改善胎兒氧供。

同時，我們應積極查明病因，遇到如臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂所引起的胎兒窘迫時，應迅速採取措施，避免延誤救治。

而快捷有效的復甦，將是爭取新生兒存活、減少近期及遠期併發症的關鍵所在。

但在介紹產科常用宮內復甦方法前，首先回顧一下評估產時胎兒健康狀況的主要依據之一——胎心監護。正確解讀胎心監護可以幫助我們及早發現存在低氧血癥和酸中毒的胎兒，從而把握好宮內復甦的時機，避免過度干預或延誤病情。

胎心監護圖形分為 3 類：

I 類：同時滿足

胎心率基線 110-160 次/分；

基線變異為中度變異；

無晚期減速及變異減速；

存在或者缺乏早期減速；

存在或者缺乏加速。

II 類：除 I 類和 III 類電子胎心監護圖外的其他情況。

III 類：正弦波型或者胎心率基線無變異並且存在下面任何一種情況：

複發性晚期減速；

複發性變異減速；

胎心過緩（胎心率基線

II 類電子胎心監護圖出現時需要繼續監護後再次評估，評估時要綜合其他伴隨情況。

而出現 III 類則預示胎兒酸鹼狀態異常，需即時評估，採取干預措施。使用催產素、硬膜外麻醉或羊水糞染者，CST 監護更嚴密。

這麼做既為繼續陰道試產提供了依據，也為行陰道助產或剖宮產爭取到了時間。

好的，有了分辨胎心監護圖的基礎，接下來，我將向大家分享現今產科常用於胎兒宮內復甦的方法。

1

改變體位

如果患者是仰臥位，最先應採取的措施就是改變體位，一般首選左側臥位，這是胎兒宮內復甦時最簡單易行的方法。

左側臥位能夠顯著緩解下腔靜脈受壓情況，從而增加患者的迴心血量，改善胎盤灌注，進而改善胎兒血氧飽和度。

尤其是出現臍帶受壓所致胎心率異常時，改變體位可以一定程度上改變臍帶、胎兒、子宮及骨盆四者的相對位置關係，緩解臍帶受壓程度。

但也有患者是在右側臥位或者胸膝臥位等體位下宮內缺氧情況有所緩解，可在左側臥位無效時嘗試。

2

增加氧供

臨床上一般採取非呼吸型面罩給氧，氧流量維持在 10 L/min，可在胎心基線發生顯著改善後停止對患者的供氧。

事實上對於孕婦吸氧能否改善胎兒窘迫仍存在爭議，目前尚缺乏隨機對照試驗評估增加氧供對於胎兒窘迫處理的有效性。支持者認為孕婦吸氧能夠改善胎兒的氧合，而反對者則認為吸氧產生的氧自由基可能對胎兒造成潛在損傷。

即使如此，臨床上依舊將孕婦吸氧作為宮內復甦的重要手段之一，尤其是血氧飽和度下降的患者。

但須注意的是，這是一種「治標」的方法，胎兒酸中毒並不能僅僅透過母體給氧而被糾正，仍應首要找到引起胎兒低氧血癥的潛在病因，對因治療。

3

靜脈補液

單次快速靜脈補液一般採用 500-1000 ml 乳酸林格液或者 0。9% 氯化鈉注射液。一項隨機對照試驗 Meta 分析顯示，輸液速度 250 ml/h 優於 125 ml/h。

胎兒的血氧飽和度高度依賴於子宮—— 胎盤灌注，因此，孕婦靜脈補液可以透過改善胎盤的血液灌注來改善胎兒氧合，必要時可以輔助使用升壓藥。對於實施硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯的孕婦，這一方法可能更加有效。

但無論給予何種液體，都應警惕肺水腫的發生。對於子癇前期、心功能不全以及正在接受硫酸鎂、β 受體激動劑、糖皮質激素等治療的孕婦，靜脈補液方法可能並不適用，或是需在嚴密監測下謹慎使用。

4

停止宮縮劑

停止或減量正在使用的宮縮劑，尤其是子宮收縮過頻時（宮縮 ≥ 5 次/10 min）應立即停止宮縮劑。若停止使用後子宮仍然收縮強烈，胎心率未恢復正常，則可使用宮縮抑制劑，如選擇性 β2 受體激動劑、鈣離子通道拮抗劑、縮宮素拮抗劑、硫酸鎂等。

子宮的強烈收縮會導致流向絨毛間隙的血流間斷性停流，導致胎盤迴圈嚴重受阻或暫停。繼而胎兒發生低氧血癥。停用宮縮劑或是使用宮縮抑制劑則可減緩子宮收縮，減少母體屏氣用力，改善子宮胎盤血供。

還有研究指出，當子宮內壓力過大、高張力宮縮時，可在宮縮間歇行人工破膜減輕宮腔內壓力，保障胎盤的灌注。

5

羊膜腔灌注

無相關禁忌症時，可在超聲引導下經腹行羊膜腔穿刺術，確定穿刺針在羊膜腔內時，用已經預熱至 37℃ 的灌注液（一般用 0。9% 氯化鈉注射液或乳酸林格液）進行羊膜腔灌注，灌注總量一般為 250-700 ml，使羊水達到正常水平。

羊膜腔灌注理論上可增加羊水量，稀釋羊水黏稠度，從而減輕臍帶受壓。此外，還有降低胎糞吸入發生率、降低子宮內膜炎發生率、降低剖宮產率等諸多益處。

但也有諸多研究表明其可導致一些少見但嚴重的併發症，如羊膜絨毛膜炎、剖宮產子宮切口憩室、羊水栓塞、心肺功能不全等。應根據實際需求與醫院技術水平，在保障患者安全的情況下選用。

寫在最後：

總之，產時宮內復甦的方法相對而言都較為簡單易行，常可聯合使用，共同糾正產時異常胎心監護圖形，改善胎兒宮內狀況。

但目前尚未有相應的胎兒宮內復甦指南，醫療機構應參考自己科室的情況制定相應的規範。

胎兒宮內復甦既是每一位產科醫生的基本功之一，也是評價該科室應急處理能力的重要指標，能夠在發現胎兒宮內窘迫的情況下迅速準確地採取措施，才能更好地保障母嬰安全！

策劃：mango

題圖來源：站酷海洛

參考文獻：

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