居民值得信任的健康守門人

家庭醫生簽約服務是基層首診分級診療的基礎，嶗山區社群衛生服務中心自開展家庭醫生簽約服務以來，切實為簽約居民提供了全程的、全生命週期的、全方位的基本醫療服務和基本公共衛生服務，為居民提供了簽約家醫-門診預約-慢病隨訪-健康查體-查體反饋-居家護理-預約住院-上級轉診-下轉隨訪康復閉環式一條龍服務模式。

（中心家庭醫生伊婕到齊魯醫院同專家一起查房，討論目前患者情況及下轉後續治療方案）

家住午山村的王大姨因高血壓病在我社群中心簽約了家庭醫生，在家庭醫生的長期慢病隨訪和健康管理下，患者的血壓一直控制理想，2019年10月份，患者逐漸出現“雙下肢無力”的情況到家庭醫生處就診，家庭醫生為患者預約了全科病房住院進行綜合評估。住院後經過全面檢查發現患者不能用常見的高血壓合併症或腰椎間盤突出來解釋目前病情的發展，懷疑一種少見的神經系統疾病：格林巴利綜合徵不能排除。家庭醫生就透過聯絡轄區的齊魯醫院神經內科的科聯體專家為患者進行了轉診，患者在家庭醫生的幫助下很快轉到齊魯醫院神經內科進行了系統的神經系統的全面檢查和評估，最後確診格林巴利綜合徵並得到及時的救治。出院後患者雙下肢無力症狀明顯改善，但行走站立困難，生活自理仍有困難。

（中心中醫理療科醫師賀新澤為患者進行康復訓練）

從齊魯醫院出院後，王大姨又下轉到嶗山區社群衛生服務中心病房進行康復訓練。患者齊魯醫院和社群中心上下轉診的過程中，家庭醫生多次到齊魯醫院對患者的病情及轉歸進行不斷的跟蹤，並在下轉社群前到齊魯醫院和齊魯醫院專家共同查房制定患者下一步的康復治療方案。患者在下轉社群康復治療過程中得到社群中心中西醫結合的針灸理療及康復訓練等綜合性治療，病情得到進一步改善出院。出院後家庭醫生又為患者進行了生活自理能力的評估，併為患者辦理了居家護理，為患者提供長期的上門服務生活照料和康復訓練。患者在整個疾病診治過程中獲得了家庭醫生的基層首診，分級診療，醫聯體專家家門口的綠色轉診通道和會診，獲得了下轉社群後家庭醫生的康復訓練和長期的居家服務，整個診療過程，家庭醫生為簽約患者搭建了基層慢病管理康復居家治療隨訪，上級醫院疑難雜症會診的重要的橋樑作用，使簽約患者就醫更便捷，獲得感更高。

（中心居家護理護士林琳到患者家中進行血糖監測）

中心近幾年透過家醫簽約閉環式一條龍服務模式，為簽約家醫的居民提供預約老年人健康查體，及時下社群對老年人健康查體結果進行面對面反饋，並進行健康生活方式的健康講座，把健康的生活方式帶到轄區的家家戶戶。中心透過定期請上級科聯體專家到病房查房會診或坐診，為簽約居民搭建起上級醫聯體專家轉診的綠色通道，社群中心上轉的病人家庭醫生到醫聯體查房跟蹤，提高了社群全科醫生的專業水平。下轉的簽約居民家庭醫生為其提供進一步的康復治療和慢病隨訪，對失能半失能失智半失智老人辦理居家護理，對不能辦理居家護理的行動不方便的老人，實行家庭醫生上門服務簽約服務包的模式為患者提供上門服務，極大了方便了簽約居民。這種簽約家醫-門診預約-慢病隨訪-健康查體-查體反饋-居家護理-預約住院-上級轉診-下轉隨訪康復閉環式一條龍服務模式越來越得到簽約居民的認可，社群全科醫生成為居民值得信賴的健康守門人。